BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

iiiiiiii
Pada hari ini ................................, tanggal ................................,
bulan ................................, tahun............................ . Bahwa kami atas nama seluruh anggota
kelompok sepakat membentuk kelompok tani,sesuai hasil rapat anggota kelompok pada
hari .............................. tanggal................................., bulan...........................
tahun ................................................. adalah sebagai berikut :

Nama Kelompok :
Alamat : Desa
Kecamatan
Kabupaten Murung Raya
Provinsi Kalimantan Tengah

Jumlah Anggota : Orang

Susunan Pengurus / Anggota : (Terlampir).

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Laung II, 19 Septembe.............................................................................r 2021

Ketua

....................................................

Mengetahui :
Kepala Desa .. Penyuluh Pertanian Lapangan

....................................................... ........................................................
NIP. NIP.

DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI ................................................

Hari :
Tanggal :
Desa :

NO Nama Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

Mengetahui :
Kepala Desa .. Penyuluh Pertanian Lapangan

....................................................... ........................................................
NIP. NIP.
 DAFTAR SUSUNAN KEPENGURUSAN KELOMPOK TANI .........................................
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Tahun :
Jabatan
NO Tanda
Nama Dalam NIK
. Tangan
Kelompok
1. Ketua
2. Sekretaris
3. Bendahara
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota
8. Anggota
9. Anggota
10. Anggota
11. Anggota
12. Anggota
13. Anggota
14. Anggota
15. Anggota
16. Anggota
17. Anggota
18. Anggota
19. Anggota
20. Anggota
21. Anggota
22. Anggota
23. Anggota
24. Anggota
25. Anggota
26. Anggota
27. Anggota
28. Anggota
29. Anggota
30. Anggota

................................................. 2021

Ketua

................................................................

Mengetahui :
Kepala Desa .. Penyuluh Pertanian Lapangan

........................................ ..........................................
NIP NIP
 DAFTAR NAMA ANGGOTA KELOMPOK TANI ............................................, DESA ..................................... TAHUN 2021

JENIS USAHA TANI YANG DILAKUKAN

STATUS KOLAM/
NAMA IBU
NO NAMA NIK KEPEMILIKAN KERAMBA TANAMAN TANAMAN TANAMAN
KANDUNG TERNAK EKOR LUAS LUAS LUAS
LAHAN (LUAS/UNIT 1 2 3
)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
 LANJUTAN

DAFTAR NAMA ANGGOTA KELOMPOK TANI ............................................, DESA ..................................... TAHUN 2021

JENIS USAHA TANI YANG DILAKUKAN

KOLAM/
NO NAMA NIK NAMA IBU KANDUNG KERAMBA TANAMAN TANAMAN TANAMAN
TERNAK EKOR LUAS LUAS LUAS
(LUAS/UNIT 1 2 3
)
25
26
27
28
29
30

Ketua

..........................................
Mengetahui :
Kepala Desa .. Penyuluh Pertanian Lapangan

.............................................................. ......................................................
NIP NIP
Keterangan: status kepemilikan lahan diisi: 1. Pemilik; 2.Pemilik sekaligus penggarap; 3. Penggarap

LAMPIRAN
FOTO COPY KARTU TANDA PENDUUDUK ( KTP ) WAJIB
FOTO COPY KARTU KELUARGA ( KK ) KALAU ADA
SURAT KETERANGAN TANAH ( LAHAN ) KALAU ADA