(Pol.

292)

PERMOHONAN LESEN PENIAGA SEKENDHEND

DI BAWAH AKTA PENIAGA SEKENDHEND
1946 (AKTA 189)

(A) KETERANGAN PEMOHON

1. Nama:

2. Nama Lain (jika ada):

3. Nama Dalam Bahasa Cina:

4. Tarikh Lahir: 5. Tempat Lahir:

6. Umur: 7.*Lelaki/Perempuan

8. No. Kad Pengenalan (Lama): Warna

9. No. Kad Pengenalan (Baru):

10. Pekerjaan:

11. Alamat Rumah:

No. Tel:

(B) KETERANGAN PERNIAGAAN

1. Nama dan Alamat Syarikat

No. Tel:

2. No. Pendaftaran Syarikat:

3. Jenis Perniagaan:

M/S 1
 4. Alamat Premis Perniagaan:

No. Tel:

5. No. Lesen Premis:

6. Tarikh Tamat Tempoh:

(C) LAIN-LAIN KETERANGAN

1. Maklumat Bangunan/Tanah

a) Alamat tapak/setor menyimpan barang terpakai (jika lain dari para 4 Bhg. B)

b) Butiran tanah tapak/setor (milik sendiri/nama/TOL)

2. Jenis barang sekendhand yang dipohon (nyatakan dengan jelas)

(D) DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN

1. Sesalinan Kad Pengenalan Pemohon

2. 4 Keping Gambar Pemohon
3. Sesalinan Memorandum & Articles of Association
4. Sesalinan Sijil Pendaftaran Syarikat (Borang 9)
5. Sesalinan Senarai Lembaga Pengarah Syarikat (Borang 49)
6. Sesalinan Borang 24 (Companies Act. 1965 Return of Allotment of Shares)
7. Sesalinan Caruman KWSP Syarikat
8. Sesalinan Penyata Bank
9. Sesalinan Cukai Pendapatan.

M/S 2
(E) PENGAKUAN

Saya mengaku segala keterangan-keterangan terkandung di dalam permohonan ini adalah

betul dan benar.

( ) Tarikh:
Tandatangan Pemohon

Perhatian:

Pemohon dikehendaki mengisi borang permohonan dengan lengkap dan majukan sendiri
permohonan ke IbuPejabat Polis Daerah yang berkenaan.

* Potong mana yang tidak berkenaan

M/S 3