LAMPIRAN B

PERMOHONAN CUTI DI BAWAH PERINTAH AM BAB "C"

(TANPA GAJI / SEPARUH GAJI / CUTI TANPA REKOD)

1 Nama: (Huruf Besar)

2 No. Kad Pengenalan: 3 Tarikh Lahir:

4 Jawatan : 5 Kategori / Peringkat:

6 Tarikh Mula Dilantik :

7 Taraf Jawatan :

(Sandaran / Sementara / Tetap dan Berpencen)

8 Jenic Cuti Dipohon :

(Tanpa Gaji / Separuh Gaji / Tanpa Rekod)

9 Tempoh Cuti Dipohon : hari mulai dari

hingga

10 Kelas-kelas mengajar sekarang :

(Catatkan mata-mata pelajaran yang diajar bagi Darjah / Tingkatan)

11 Beri sebab-sebab hendak bercuti :

12 Nyatakan dimanakah akan berada ketika bercuti :

Tarikh :
(Tandatangan Pemohon)

Catatan : Permohonan hendaklah dibuat dalam empat ( 4 ) salinan

1 Pemohon 3 Jabatan Pelajaran Negeri / Bahagian

 2 Sekolah / Maktab Perguruan / Politeknik 4 Kementerian Pelajaran Malaysia

ULASAN DAN LAPORAN PENGETUA / GURU BESAR

13 Pengarah Pelajaran :

Jabatan Pelajaran Negeri

Rujukan Jabatan :

Tarikh:
Pengetua / Guru Besar
(Cop Sekolah / Maktab Perguruan
/ Politeknik

Catatan :

Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ni sama ada menyokong atau tidak.
Gunakan kertas berasingan jika perlu
 No. Rujukan :

(Ulasan dan Pandangan Pengarah Pelajaran Negeri / Ketua Jabatan)

14

Tarikh :
Nama dan Cop Pengarah Pelajaran/
Ketua Jabatan

Catatan :

Sila beri alasan serta pandangan mengenai permohonan ini samada menyokong atau tidak.
Gunakan kertas berasingan jika perlu.
(Kelulusan akan diberi melalui keratan ini atau surat berasingan)

Rujukan Kementerian : KP (PP)

15

Cuti selama hari mulai

hingga diluluskan / tidak

Diluluskan mengikut (Perintah Am Bab "C" 13 (a) (ii)/14/41/42 (d). Sila catatkan kelulusan ini dalam
Kenyataan Perkhidmatan dan Kenyataan Cuti pegawai ini.

Tarikh :
Bahagian Pengurusan Sumber Manusia
b.p: Ketua Setiausaha
Kementerian Pelajaran Malaysia

Catatan :

Kelulusan akan diberi keratan ini atau surat berasingan