F'l

SULIT
BORANG PERISYTIHARAN
Tandakan
y'
i) Kali Pertama
ii) Tambahan
PERHATIAN:
1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan.
2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara
fotokopi.
1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI
i) Nama :
ii) No Kad Pengenalan :
iii) lawatanl Gred :
iv) Alamat Tempat Bertugas :
2. KETERAilGAT{ IIf,fT{GET*AT XELI}ANGI
LAMPIRAN'B'
Borang JPA(T)U02
i) Suamillsteri
Nama
a)
HARTA
tr
No. Kad Pengenalan
Pekerjaan/Alamat Majikan
(Jika Berkaitan)
b)
ii) Anakflanggungan
Nama
a)
Umur
No. Kad Pengenalan
(Jika Berkaitan)
b)
c)
d)
e)
SULIT
SUUT
3. PENDAPATAN BULANAN
Pegawai Suami/Isteri
i)
ii)
Gaji
Jumlah Semua Imbuhan
Tetap atau Elaun
Sewa Rumah/Kedai
Dividen (Nyatakan)
iii)
iv)
v) Lain-lain(Nyatakan)
3;,
IUMLAH
TANGGUNGAil
/
ANSURAN BULANAil ATAS HUTANG
/
PINJAMAN
Suami/Isteri
Jumlah
Bayaran
Bulanan (RM)
Pegawai
Jumlah
Pinjaman/
Tanggungan
(RM)
lumlah
Pinjaman/
Tanggungan
(RM)
Jumlah
Bayaran
Bulanan
(RM)
i) Pinjaman Perumahan
ii) Pijaman Kenderaan
iii) Cukai Pendapatan
iv) Pijaman Koperasi
v) Lain-Lain(Nyatakan)
JUMLAH
t--
CJ
(ol
tsu,
o
(g
r-l
(o
f
+)
(u
:z
C
(,
(rl
C
(,
.P
G,
E
c
(I,
F
'6
=
(o
C,)
o)
o-
c
(,
(,l
E
(o
.bt
(g
:o
c
(E
F
IE
t_Y
ll
l_o
I._
l(o
l(,r
l(I,
l_o
lo)
l',
lc
l(o
l2
l(g
l-v
IL
lo
lo
Ic
lc,
IE
lf
l-Y
lo
l"
lc
lq)
IE
lf
l_v
lo
IE
l:
(I,
P
(o
c
g
(u
O)
c
(o
.=
(o
an
o)
att
c
E
(o
t
o
an
(o
art
-i
.E
E
(,
.C,
= (I,
P
(o
(I,
.:Z
(o
.h
=o-
'=
iE
E
E
-c
o
6
L
(l)
o
E
p
=
-o
o)
th
L
(I)
P
(I,
t
(o
E
(I,
c
(o
L
p.
o
9?
(I,
P
o
z
F
d
t{
z
UI
(!,
z
ut
=
z
I
z
d
t!
F
UI
Y
F
J
=)
(n
ro
c
(,
(I,
-v.c=
:f=ts
! cD6
co(o
3)Cd
(o
-E
E<
9o
L.Y
g;
(t)a
9-=
g_s
S
E:
t" . E;
!: ! e C dZ c
tEfr
.E=
Ee1
g:=sEEslIe
Eg
,firFEEEEeI
a;
g=EEcEEEfi:E:E
tsE;-rlF-<[FI'
E I alaassa
EH-fr
_.E A
.EEEu*g"ssfi
c=
Eg
og
=8f
!-
-c
! E= Er
sige tt E,
c
IE
-x 'i7: tE
:?9
LCL
rod,).E
FCII
llt
E E_
g
J- (U:= L
f ffi'
'a
E ciE ci
-
e
*i&iEH
eE E
=E
:f
-
aE
lg f U)'-
-
>
*i s*stg
g
EaEE'gEEE
G
t
o
I
.9
tr
o
SULIT
6. PENGAKUAN PEGAWAI
Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segala
maklumat yang diberikan adalah benar dan Udak bercanggah dengan mana-mana peraturan.
Tarikh:
(Tandatangan Pegawai)
7. URUS SETIA
Borang perisytiharan hafta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk
pertimbangan Ketua labatan.
Tarikh:
(Tandatangan Urus Setia)
Nama :................
Jawatan : ................
8. PERUTUSAN KETUA JABATAN
Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan hafta pegawai ini mengikut peraturan 10,
Peraturan-Peraturan.Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatateftib
)
1993.
(Tandatangan Ketua Jabatan)
Nama: ..................
Jawatan:
NOTA:
Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau
jabatan,
urus setia hendaklah
memastikan satu salinan semua borang perisytiharan hafta pegawai dikemukakan kepada
Ketua Jabatan tempat pegawai ditukarkan.
SULIT