BORANG 3C

BORANG PERMOHONAN CUTI

Alamat : SK Abang Galau Rajang,
96200 DARO.
Bahagian Mukah, SARAWAK.

Tel : ( P ) : 084-612217
Ruj. Kami : JPS(W)/S24837
Tarikh

: 21. 06. 2010

Kepada;
Pengarah Pendidikan Negeri Sarawak,
Jabatan Pendidikan Negeri Sarawak,
KUCHING.
( u.p. : Unit Kemudahan Sektor Pengurusan Perkhidmatan Pendidikan )
1.

JENIS CUTI : CUTI SEPARUH GAJI [ BERSALIN KALI KE-6 ]

2.

MAKLUMAT PEMOHON :
2.1.

Nama Pemohon : SARA BT. BUSTAMAM

2.2.

No. Fail Peribadi : JPS(W)/S24837

2.3.

No. Kad Pengenalan : 690212-13-5494

2.4.

Jawatan

: GURU

2.5.

Kategori

: DGA32

2.6.

Tarikh mula bertugas : 01. 12. 1992

2.7.

Tarikh Perlantikan ke Jawatan sekarang : 01. 01. 2005

( Bagi PPP, tarikh perlantikan oleh SPP )

2.8.

Tarikh disah dalam jawatan sekarang : 01. 03. 1996

2.9.

Kelas yang diajar sekarang

:
( jika kelas peperiksaan, sebutkan mata pelajaran yang diajar, sertakan sesalinan
Jadual Waktu Mengajar )

(1)

3.

MAKLUMAT CUTI :
3.1.

Tarikh Cuti yang dipohon : Dari 17. 06. 2010 hingga 30. 06. 2010

3.2.

Tempoh ( bilangan hari ) Cuti yang dipohon : 14 hari

( Termasuk Cuti Hujung Minggu, Cuti Umum, Cuti Sekolah jika berkenaan )

3.3.

Sebab Cuti diperlukan : BERSALIN KALI KE-6

3.4.

Tarikh melapor diri untuk bertugas semula ( selepas cuti ) : 01. 07. 2010
( Jika ada perubahan, Ketua Jabatan / Pengetua / Guru Besar hendaklah membuat
laporan tentang tarikh pegawai berkenaan kembali bertugas )

35. Cuti yang pernah diluluskan sebelum ini

( Sila senaraikan jenis, tarikh dan tempoh Cuti berkenaan. Gunakan kertas
berasingan, jika perlu ).
Bil
1
2
3
4
5

Jenis Cuti
Bersalin Kali Pertama
Bersalin Kali Kedua
Bersalin Kali Ketiga
Bersalin Kali Keempat
Bersalin kali Kelima

Dari
02.01.1996
02.02.1998
26.09.2000
15.08.2005
14.08.2009

Hingga
12.02.1996
15.03.1998
24.11.2000
15.10.2005
12.10.2009

Bil. Hari
42 hari
42 hari
60 hari
60 hari
60 hari

36. Sekiranya pemohon menjalankan tugas jawatan Naik Pangkat, sila catatkan
nama pegawai yang mengambilalih tugas pemohon semasa pemohon mengambil Cuti di atas
dan lampirkan Nota Serah Tugas Sementara.
4.

PERAKUAN PEMOHON :
4.1.

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat di atas adalah benar dan betul.
Sekiranya maklumat itu didapati tidak benar dan / atau tidak betul, pertimbangan
terhadapnya akan dihentikan dan / atau sebarang kelulusan tentangnya ditarik balik.

Tarikh : 21. 06. 2010

.........................................
( Tandatangan Pemohon )

PERHATIAN :
(i)

Satu salinan borang ini hendaklah disimpan oleh sekolah dan pihak yang membuat
perakuan seterusnya.

( ii )

Kecuali dalam kes kecemasan, setiap permohonan hendaklah sampai di jabatan ini
seberapa awal yang boleh tetapi tidak kurang dari 1 ( satu ) bulan sebelum tarikh Cuti
berkenaan diperlukan.

( iii )

Salinan dokumen / surat sokongan hendaklah diketepikan.

( iv )

Jenis Cuti sebenarnya ( berdasarkan alasan / penerangan yang diberi )

akan ditentukan oleh Jabatan ini.
(2)

5.

ULASAN DAN PERAKUAN KETUA PEJABAT / PENGETUA / GURU BESAR

Pengarah Pendidikan Negeri Sarawak

Jabatan Pendidikan Negeri Sarawak,
KUCHING.
Saya menyokong / tidak menyokong permohonan ini
Ulasan tambahan :

Tarikh :..

6.

..
Nama, Tandatangan & Cop Ketua
Jabatan / Pengetua / Guru Besar.

ULASAN DAN PERAKUAN PEGAWAI PELAJARAN DAERAH BERKENAAN

Pengarah Pendidikan Negeri Sarawak,

Jabatan Pendidikan Negeri Sarawak,
KUCHING.
Saya menyokong / tidak menyokong permohonan ini.
Ulasan tambahan :.

Tarikh ;

...
Nama dan Tandatangan
(Pagawai PPG / PPDK )

(3)

7. ULUSAN DAN LAPORAN PEGAWAI PELAJARAN DAERAH ( UNTUK PERMOHONAN

DARI KAKITANGAN PPD )
Pengarah Pendidikan Negeri Sarawak,
Jabatan Pendidikan Negeri Sarawak,
KUCHING.
Saya menyokong / tidak menyokong permohonan ini .
Ulasan tambahan :

Tarikh :

...
Nama, Tandatangan & Cop
(Pegawai Pelajaran Gabungan)

(4)