SENARAI SEMAK (CHECKLIST) PERMOHONAN KE LUAR NEGARA

1. Berikut adalah senarai semak yang perlu disediakan oleh PEMOHON untuk
memudahkan proses permohonan ke luar negara anda.
2. Pastikan semua lampiran dibuat dalam 2 SALINAN
3. Sekiranya PEMOHON gagal memenuhi senarai semak dibawah, borang permohonan
akan dikembalikan dan kelewatan proses akibat permohonan tidak lengkap adalah
dibawah tanggungjawab PEMOHON.

Lampiran 1

Lampiran 2

Lampiran A(pastikan maklumat waris diisi)

Lampiran B(sekiranya berlaki perubahan tarikh lawatan)

Borang Cuti Rehat yang diluluskan (Bagi Ahli Kumpulan

Pelaksana-AKP)

Surat Tunjuk Sebab sekiranya permohonan lewat:

Lawatan Persendirian (<1 Bulan)

Lawatan Rasmi (<3 Bulan)

4. Tambahan senarai semak untuk Pegawai Perkhidmatan Pendidikan (PPP) sekiranya

permohonan adalah dalam waktu Pengajaran dan Pembelajaran (PdP).

Surat Justifikasi dari Ketua Jabatan bahawa ketiadaan pegawai dalam

tempoh bercuti tidak menjejaskan PdP

Kelulusan Cuti Rehat Khas yang berkelayakan

Surat Kelulusan Cuti Tanpa Gaji (CTG) sekiranya tidak layak untuk mendapat Cuti Rehat

Khas (CRK)

Jadual waktu pemohon & Jadual Relief

5. Mohon kerjasama dari pihak tuan untuk menjawab semula borang yang telah dikuiri
dalam TEMPOH 3 HARI dari tarikh dikuiri atau diterima.

Tarikh Tandatangan Ketua Jabatan

 Lampiran 1

PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PEMOHON
Nama Pegawai : `FATIMAH BINTI AB BAKAR

No Kad Pengenalan 700524065364

: Tarikh Terima Insuran ** : 24.06.2023

Jawatan /Gred : PPP DG48

Jabatan/Kementerian : SK SENALING

MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA

Tempoh Lawatan : 24.06.2023 hingga 30.06.2023

Negara Yang Dilawati : CHINA

Tujuan Lawatan : KONVOKESYEN ANAK

Alamat Semasa Bercuti : BEIJING CULTURE UNIVERSITY

No Telefon : 0133562003 E-mail :

MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI REHAT)

Tarikh Mula Cuti : 26.06.2023 Tarikh Akhir Cuti : 30.06.2023

Jumlah Hari Bercuti: 04 hari Tarikh Kembali Bertugas

: 03.07.2023

PERAKUAN PEMOHON
 Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10 Surat
Pekeliling Am Bilangan 3 Tahun 2012

Tarikh : Tandatangan :

* potong mana yang tidak berkenaan

** Tarikh Terima Insuran adalah tarikh pegawai menerima insurans yang ditanggung oleh Kerajaan pada
tahun semasa.

1
ULASAN KETUA JABATAN

Ulasan :

Tandatangan & :
Cap Rasmi Jawatan

Nama :

Jawatan/Gred :

Jabatan/Kementerian :

Tarikh : Cap Rasmi Jabatan

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan pegawai di atas *diluluskan/tidak diluluskan.

Tandatangan & :
Cap Rasmi Jawatan

Nama Pegawai Pelulus :

Jawatan/Gred :

Jabatan/Kementerian :

Tarikh : Cap Rasmi Jabatan

*potong yang tidak berkenaan

2
 Lampiran 2
BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA
ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai : FATIMAH BINTI AB KADIR

No Kad Pengenalan : 700524065364

Jawatan /Gred
:
PPP DG48

Jabatan/Kementerian : SK SENALING

MAKLUMAT PASANGAN /KELUARGA /SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA

Nama : KHAIRUN NAJJAH BT MURAD

Hubungan : ANAK

Alamat : BEIJING CULTURE UNIVERSITY

No Telefon : 0133562003 E-mail (Jikaada) :

Alasan (sekiranya pegawai berulang alik ke negara jiran)

PERAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati maklumat ini
tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.

Tarikh : Tandatangan :

ULASAN KETUA JABATAN

Ulasan:

Tandatangan & :
Cap Rasmi Jawatan

Nama :

Jawatan/Gred :

Jabatan/Kementerian :

Tarikh Berkuatkuasa : hingga Cap Rasmi Jabatan

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan pegawai di atas *diluluskan/tidak diluluskan.

Tandatangan & :
Cap Rasmi Jawatan

Nama Pegawai Pelulus :

Jawatan/Gred :

Jabatan/Kementerian :

Tarikh Berkuatkuasa : hingga Cap Rasmi Jawatan

*maksimum Tarikh Berkuatkuasa adalah selama setahunpada kelendar yang sama

*potong yang tidak berkenaan