BAGI LAWATAN KE LUAR NEGARA.

(kepilkan dengan borang permohonan)

Nama Pemohon : MD SUHAIRI IN RAZALI

No.Kad Pengenalan : 780711-03-5489

Tempat Bertugas : SK KEDAI BULOH 2

PERMOHONAN KE LUAR NEGARA.

Hendaklah sampai ke Pejabat Pendidikan Daerah Kota Bharu selewat-lewatnya (3) Minggu sebelum tarikh
lawatan.

Bil Dokumen Ada Tiada

1. Surat iringan/memo dalaman daripada Sekolah/PPD 

2. Lampiran I/II (Surat Pekeliling Am Bil.3/2012)


- 1 salinan (Pelulus Pegawai Pendidikan Daerah)

3. Permohonan Cuti Rehat/Cuti Rehat Khas/Cuti Tanpa Gaji/Cuti Umrah/Cuti Haji

yang telah diluluskan – 1 salinan
4. Salinan tiket penerbangan /surat pengesahan daripada agensi pelancongan yang
mencatatkan tarikh lawatan pergi dan balik. 

5. Salinan Polisi Insuran 

6. Salinan surat kelulusan Cuti Haji /Umrah

7. Surat Perakuan jika menggunakan kenderaan sendiri/Van/Bas dan sebagainya.

8. Salinan Passport / Kad Pengenalan 

9. Lain-lain dokumen (jika berkenaan)

Catatan:
* Sila sertakan surat tunjuk sebab jika permohonan tidak dapat dihantar dalam
tempoh yang ditetapkan.
** Sila pastikan semakan telah dibuat diperingkat Sekolah sebelum permohonan
dihantar ke PPD.

Tandatangan Ketua Jabatan – Pegawai/Pengetua/Guru Besar.

Disemak Oleh:

……………………………………..

Tarikh:

1
 Lampiran 1

PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai : MD SUHAIRI BIN RAZALI

No. Kad Pengenalan : 780711-03-5489 Tarikh Terima Insurans** : 14/09/2023

Jawatan / Gred : DG 44

Jabatan / Kementerian : SEKOLAH KEBANGSAAN KEDAI BULOH 2

MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA

Tempoh Lawatan : 14 SEPTEMBER 2023 hingga 16 SEPTEMBER 2023

Negara Yang Dilawati : THAILAND

Tujuan Lawatan : LAWATAN PENANDA ARASAN

Alamat Semasa Bercuti : ASIAN HOTEL, HATYAI

No. Telefon E-mel :

MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT

(SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI REHAT)

Tarikh Mula Cuti : - Tarikh Akhir Cuti : -

Jumlah Hari Bercuti : - hari Tarikh Kembali Bertugas : -

PERAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10
Surat Pekeliling Am Bilangan 3 Tahun 2012.

Tarikh : 14/09/2023 Tandatangan :

* Potong mana yang tidak berkenaan

** Tarikh Terima Insurans adalah tarikh pegawai menerima insurans yang ditanggung oleh Kerajaan pada tahun semasa

2
 Lampiran 2

BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai : MD SUHAIRI BIN RAZALI

No. Kad Pengenalan : 780711-03-5489

Jawatan / Gred : DG 44

Jabatan / Kementerian : JABATAN PENDIDIKAN NEGERI KELANTAN

MAKLUMAT PASANGAN/KELUARGA/SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA

Nama :

Hubungan :

Alamat :

No. Telefon : Emel (Jika Ada) :

Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang alik ke negara jiran):

PERAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati
maklumat ini tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.

Tarikh : 14/09/2023 Tandatangan :

3
PENGESAHAN KETUA JABATAN

Permohonan pegawai di atas *disokong / tidak disokong.

Ulasan
:

Tandatangan :

Nama Ketua Jabatan :

Jawatan / Gred :

Jabatan / Kementerian :

Tarikh : Cap Rasmi Jabatan

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan pegawai di atas *diluluskan / tidak diluluskan.

Tandatangan :

Nama Pegawai Pelulus :

Jawatan / Gred :

Jabatan / Kementerian :

Tarikh : Cap Rasmi Jabatan