SENARAI SEMAK DOKUMEN SOKONGAN

BAGI LAWATAN KE LUAR NEGARA

(Kepilkan dengan borang permohonan)

Nama Pemohon: AZHAR BIN MOHAMMED No.K/P: 770913-05-5630

Tempat Bertugas: SK SERING 16150 KOTA BHARU, KELANTAN.

PERMOHONAN KE LUAR NEGARA

Hendaklah sampai ke Jabatan Pendidikan Negara Kelantan selewat-lewatnya 30 hari

bekerja sebelum tarikh lawatan

Bil Dokumen Ada Tiada

1 Surat iringan /memo dalaman daripada SEKOLAH/PPD/JPN
Lampiran I/II (Surat Pekeliling Am Bil.3/2012)
2
- 1 salinan (Pelulus Pengarah)
Lampiran A1 (Perlindungan Insuran)
3 - 1 Salinan (sekali sahaja dalam tahun semasa)
*** Ketua Jabatan (Tandatangan Pengarah)
Permohonan Cuti rehat/Cuti rehat Khas/Cuti Tanpa Gaji yang
4
telah diluluskan dan salinan kad pengenalan - 1 salinan
Salinan tiket penerbangan/ surat pengesahan daripada agensi
5 pelancongan yang mencatatkan tarikh lawatan @ nyatakan
jika menggunakan kenderaan sendiri/bas
6 Salinan Passport (Jika ada )
7 Lain-lain dokumen (Jika Berkenaan)

Catatan:

* Sila sertakan surat tunjuk sebab jika permohonan tidak dapat dihantar dalam
tempoh yang ditetapkan

Untuk kegunaan Jabatan.

Disemak Oleh:

Tarikh:
 PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA
ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai : AZHAR BIN MOHAMMED

No.Kad Pengenalan : 720407-03-5527 Tarikh terima insuran**

Jawatan / Gred : PPP DG 42

Jabatan / Kementerian : SK. SERING 16150 KOTA BHARU, KELANTAN

MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA

Tempoh Lawatan : 30.07.2022 hingga 30.07.2022

Negara Yang Dilawati : THAILAND

Tujuan Lawatan : KAYUHAN DIRAJA MALAYSIA THAILAND

Alamat Semasa Bercuti : NO.2 LORONG DESA SURIA JLN SULTAN OMAR
16150 KOTA BHARU KELANTAN

No.Telefon : 012-9455813 Email

MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT

(SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI REHAT)

Tarikh Mula Cuti : Tarikh Akhir Cuti -

Jumlah Hari Bercuti : Tarikh kembali bertugas 31.07.2022

PERAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan
perenggan 10 Surat Pekeliling Am Bilangan 3 Tahun 2012.

Tarikh Tandatangan

* Potong mana yang tidak berkenaan

** Tarikh Terima Insurans adalah tarikh pegawai menerima insurans yang ditanggung oleh Kerajaan
pada tahun semasa
Lampiran 2

BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai : AZHAR BIN MOHAMMED

No.Kad Pengenalan : 720407-03-5527 Tarikh terima insuran**

Jawatan / Gred : PPP DG 42

Jabatan / Kementerian : SK. SERING 16150 KOTA BHARU, KELANTAN

MAKLUMAT PASANGAN /KELUARGA/SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA

Nama :

Hubungan :

Alamat :

No.Telefon : Email (Jika ada)

Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang alik ke negara jiran)

PERAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya
didapati maklumat ini tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada

Tarikh Tandatangan
PENGESAHAN KETUA JABATAN

Permohonan pegawai di atas *disokong / tidak disokong.

Ulasan
:

Tandatangan
:

Nama Ketua Bahagian : ROSLINA BINTI A RAHMAN

Jawatan/Gred : GURU BESAR GRED DG44

Jabatan/ Kementerian : SEKOLAH KEBANGSAAN SERING, KOTA BHARU

Tarikh : Cop Rasmi Jabatan

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan pegawai di atas *dilulus / tidak diluluskan.

Tandatangan
:

Nama Pegawai Pelulus :

Jawatan/Gred :

Jabatan/ Kementerian :

Tarikh : Cop Rasmi Jabatan