BORANG 'A' PERMOHONAN UNTUK PERGI KE LUAR NEGARA UNTUK MENGHADIRI PERSIDANGAN, SEMINAR DAN LAWATAN RASMI (Isi

dalam 3 salinan dan hendaklah sampai ke JPN 3 minggu sebelum tarikh bertolak) 1. Nama Penuh

2.

Nama-Nama Lain (Jika ada)

3.

Jantina

L - Lelaki P - Perempuan

4.

Tarikh Lahir Hari Bulan Tahun

5. 6. 7. 9.

Tempat Lahir Nombor Kad Pengenalan Pekerjaan Alamat Sekolah / Jabatan dan No. Telefon 8. Kategori/Gred

SK TELOK AYER TAWAR, 13050 BUTTERWORTH 04-3512534

10. Alamat Rumah 11. Tarikh Dicadangkan Berlepas Keluar Negara 12. Lamanya Lawatan Yang Dicadangkan 13. Nama Negara-Negara Yang Hendak Dilawati 14. Tujuan Lawatan Lawatan Penanda Aras 11/18/2012 2 hari hingga 11/19/2012

(hari atau bulan) Thailand

15. Jika Menghadiri Persidangan/Seminar/Lawatan Rasmi:(a) Nyatakan Nama dan Tujuan Persidangan Seminar/Lawatan Rasmi: Lawatan Penanda Aras (b) Tempat hendak diadakan Phoolwithaya International School

(c) (i) Bilangan peserta dan nama ketua jika bilangannya lebih daripada satu : 40 orang - En. Asri bin Majlan

(ii) Sebutkan samaada pegawai-pegawai Keduataan Malaysia di Negeri tempat-tempat persidangan/ seminar/lawatan rasmi itu diadakan akan menyertai persidangan itu, sekiranya menyertai nyatakan mengapa kehadiran pegawai-pegawai daripada negeri ini diperlukan:

(d) Kerap persidangan/seminar/lawatan rasmi : (e) Perbelanjaan ditanggung oleh kerajaan ataupun agensi lain (sila beritahu samada perbelanjaan itu diperuntukan Belanjawan Bahagian/Pejabat) Agensi lain (f) Faedah kepada negara 16 Peningkatan Profesionalisme

Nyatakan berapa kali menghadiri Persidangan/Seminar/Lawatan rasmi dan lain-lain di luar Negara (sebutkan tujuan, tempat dan tempoh bagi tahun ini dan tahun lepas):

Tarikh : Tandatangan Pemohon

Bahagian ll (Perakuan Pengetua/Guru Besar atau PPD) Permohonan ini disokong / tidak disokong keranan

Tarikh : Tandatangan Pengetua/Guru Besar Atau Pegawai PPD

Bahagian lll (Ulasan Ketua Jabatan)

Tarikh : Tandatangan Pengarah Pelajaran Pulau Pinang

Bahagian lV (Ulasan Ketua Setiausaha)

Tarikh : Tandatangan & Cop

Lampiran 1
PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN MAKLUMAT PEMOHON Nama Pegawai No. Kad pengenalan Jawatan / Gred Jabatan / Kementerian : : : :

MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA Tempoh Lawatan Negara Yang Dilawati Tujuan Lawatan Alamat Semasa Bercuti : 11/18/2012 hingga 11/19/2012

: THAILAND : LAWATAN SAMBIL BELAJAR : RIVERGRAND HOTEL HATYAI :

No. Telefon

E-mel :

MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI REHAT) Tarikh Mula Cuti Jumlah Hari Cuti PERAKUAN PEMOHON Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10 Surat Pekeliling Am Bilangan 3 Tahun 2012 Tarikh : Tandatangan : : : hari Tarikh Akhir Cuti : Tarikh Kembali Bertugas :

* potong mana yang tidak berkenaan ** Tarikh Terima Insurans adalah tarikh pegawai menerima insurans yang ditanggung oleh Kerajaan pada tahun semasa

Lampiran 2
PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN MAKLUMAT PEMOHON Nama Pegawai No. Kad pengenalan Jawatan / Gred Jabatan / Kementerian : : : :

MAKLUMAT PASANGAN / KELUARGA / SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA Nama Hubungan Alamat : : : : No. Telefon : E-mel (Jika ada) :

Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang alik ke negara jiran):

PERAKUAN PEMOHON Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati maklumat ini tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada. Tarikh : Tandatangan :

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS Permohonan apegawai di atas * diluluskan / tidak diluluskan. Tandatangan :

Nama Pegawai Pelulus Jawatan / Gred Jabatan Kementerian Tarikh

: : : : Cap Rasmi Kerajaan

* potong yang tidak berkenaan.