HKL/CSM/3 V1.

2022

SURAT PEKELILING AM BILANGAN 3 TAHUN 2012

-----------------------------
PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA
ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
-------------------------------

SENARAI SEMAK

Bil Dokumen yang diperlukan Kuantiti Semakan (√)

Pemohon CSM
1 Borang Permohonan (Lampiran 1 & Lampiran 3) 1 (asal)
[Dikemukakan satu (1) bulan sebelum tarikh perjalanan]
2 Borang Permohonan (Lampiran 2) 1 (asal)
[Diisi bagi pegawai yang berulang alik ke Singapura dan
Brunei dan ingin memohon kelulusan menyeluruh (blanket
approval) bagi tempoh satu (1) tahun mulai tarikh kelulusan
dengan jumlah perjalanan dihadkan kepada enam (6) kali
setahun]
3 Borang Kelulusan Cuti Rehat dan lain-lain kelulusan cuti yang 1 (salinan)
berkaitan (Menyatakan tempoh berada di luar negara)
4 Polisi Insurans/ Nota Perlindungan Insurans (Cover Note) 1 (salinan)
[Produk insurans atau takaful yang dibeli bagi melindungi
perjalanan pegawai meliputi perbelanjaan perubatan,
hospital dan rawatan di luar negara/ negara ketiga]
5 Surat Tunjuk Sebab Kelewatan yang dialamatkan ke 1 (asal)
Pengarah HKL
[Sekiranya permohonan dikemukakan lewat dari satu (1)
bulan sebelum tarikh perjalanan]
 Lampiran 1

PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai :

No. Kad Pengenalan : Tarikh Terima Insurans** :

Jawatan / Gred :

Jabatan / Kementerian :

MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA

Tempoh Lawatan : hingga

Negara Yang Dilawati :

Tujuan Lawatan :

Alamat Semasa Bercuti :

No. Telefon : Emel :

MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT

(SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI REHAT)

Tarikh Mula Cuti : Tarikh Akhir Cuti :

Jumlah Hari Bercuti : hari Tarikh Kembali Bertugas :

PERAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10
Surat Pekeliling Am Bilangan 3 Tahun 2012.

Tarikh : Tandatangan :

* Potong mana yang tidak berkenaan

** Tarikh Terima Insurans adalah tarikh pegawai menerima insurans yang ditanggung oleh Kerajaan pada tahun semasa
 Lampiran 3

ANGGARAN PERBELANJAAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PERMOHONAN

Nama Pegawai :

No. Kad Pengenalan :

Jawatan / Gred :

No. Telefon :

Negara Yang Dilawati :

Tarikh Perjalanan : hingga

ANGGARAN PERBELANJAAN

Pengangkutan : RM

Penginapan : RM

Makan / Minum : RM

Lain-Lain : RM

JUMLAH : RM

Sumber Kewangan :
PENGESAHAN KETUA BAHAGIAN

Permohonan pegawai di atas *disokong / tidak disokong.

Ulasan
:

Tandatangan :

Nama Ketua Bahagian :

Jawatan / Gred :

Jabatan / Kementerian :

Tarikh : Cap Rasmi Jabatan

* Potong mana yang tidak berkenaan

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan pegawai di atas *diluluskan / tidak diluluskan.

Tandatangan :

Nama Pegawai Pelulus :

Jawatan / Gred :

Jabatan / Kementerian :

Tarikh : Cap Rasmi Jabatan

* Potong mana yang tidak berkenaan

 Lampiran 2

BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai :

No. Kad Pengenalan :

Jawatan / Gred :

Jabatan / Kementerian :

MAKLUMAT PASANGAN/KELUARGA/SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA

Nama :

Hubungan :

Alamat :

No. Telefon : Emel (Jika Ada) :

Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang alik ke negara jiran):

PERAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati
maklumat ini tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.

Tarikh : Tandatangan :

** Nota:
- Lampiran 2 yang telah diluluskan oleh Pegawai Pelulus perlu dimuat naik di sistem SPPKN
- Sertakan dokumen sokongan bagi menyokong pengisytiharan yang dibuat