Lampiran 1

PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai : AMRAN BIN AHMAD

No. Kad Pengenalan : 700202-02-5255

Jawatan / Gred : PENOLONG KANAN KOKURIKULUM DG44

Jabatan / Kementerian : KEMENTERIAN PENDIDIKAN NEGERI KEDAH

MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA

Tempoh Lawatan : 15/12/2023 hingga 26/12/2023

Negara Yang Dilawati : ARAB SAUDI

Tujuan Lawatan : MENGERJAKAN UMRAH

Alamat Semasa Bercuti Hotel Snood Ajyad, Mekah.

No. Telefon : 0174471179 E-mel amranibniahmad@gmail.com

MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI REHAT)

Tarikh Mula Cuti : Tarikh Akhir Cuti:

Jumlah Hari Bercuti : Tarikh Kembali Bertugas:

PERAKUAN PEMOHON
Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10
Surat Pekeliling Am Bilangan 3 Tahun 2012.

Tarikh : Tandatangan:

zbj/permohonan ke luar negara Page 1

 Potong mana yang tidak berkenaan
 Tarikh Terima Insurans adalah tarikh pegawai menerima insurans yang ditanggung oleh Kerajaan
pada tahun semasa

zbj/permohonan ke luar negara Page 2

 Lampiran 2

BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AMAN KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai : AMRAN BIN AHMAD

No. Kad Pengenalan : 700202-02-5255

Jawatan / Gred : PENOLONG KANAN KOKURIKULUM DG44

Jabatan / Kementerian : KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

MAKLUMAT PASANGAN/KELUARGA/SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA

Nama : MAZNAH BINTI ABDULLAH

Hubungan : ISTERI

Alamat : 49,KM4, KG MERGONG, JALAN PUTERA,

: 06250 ALOR SETAR, KEDAH

No. Telefon: 0174851152 E-mel (jika ada):

Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang alik ke negara jiran):

PERAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati
maklumat ini tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.

Tarikh: Tandatangan :

zbj/permohonan ke luar negara Page 3

zbj/permohonan ke luar negara Page 4
 ULASAN KETUA BAHAGIAN / CAWANGAN

 Disokong / Tidak Disokong

Tarikh : Tandatangan:

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan pegawai di atas *diluluskan/tidak diluluskan.

Tandatangan :

Nama Pegawai Pelulus :

Jawatan / Gred :

Jabatan/Kementerian :

Tarikh : Cap Rasmi Jabatan

 Potong yang tidak berkenaan

zbj/permohonan ke luar negara Page 5