Lampiran 1

PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai : YUSNITA BINTI ISMAIL

No Kad Pengenalan : 761214-09-5030 Tarikh Terima Insuran ** : 18.12.2019

Jawatan /Gred : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN DG44

Jabatan/Kementerian : SEKOLAH KEBANGSAAN DESA AMAN

MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA

Tempoh Lawatan : 18.12.2019 hingga 24.12.2019

Negara Yang Dilawati : CHINA

Tujuan Lawatan : MELANCONG

Alamat Semasa Bercuti : HOTEL BEIJING HYDE

11 SHIJIA HUTONG, XICHENG, BEIJING CHINA 100051

No Telefon : 017-6745414 E-mail : yuse114@yahoo.com

MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI REHAT)

Tarikh Mula Cuti : - Tarikh Akhir Cuti : -

Jumlah Hari Bercuti : - hari Tarikh Kembali Bertugas :

PERAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10 Surat
Pekeliling Am Bilangan 3 Tahun 2012

Tarikh : 11.11.2019 Tandatangan :

* potong mana yang tidak berkenaan
** Tarikh Terima Insuran adalah tarikh pegawai menerima insurans yang ditanggung oleh Kerajaan
pada tahun semasa.

Lampiran 2
BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA
ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai : YUSNITA BINTI ISMAIL

No Kad Pengenalan : 761214-09-5030

Jawatan /Gred : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN DG44

Jabatan/Kementerian : SK DESA AMAN

MAKLUMAT PASANGAN /KELUARGA /SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA

Nama : MOHAMED SAIFUL KHAN BIN MOHAMED YACOB

Hubungan : SUAMI

Alamat : HOTEL BEIJING HYDE

11 SHIJIA HUTONG, XICHENG, BEIJING CHINA 100051

No Telefon : 012-3489997 E-mail (Jika ada) : -

Alasan (sekiranya pegawai berulang alik ke negara jiran)

PERAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati maklumat ini
tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.
Tarikh : 11.11.2019 Tandatangan :

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan pegawai di atas * diluluskan / tidak diluluskan.

Tandatangan :

Nama Pegawai Pelulus :

Jawatan / Gred :

Jabatan / Kementerian :

Tarikh : Cap Rasmi Jabatan

* potong yang tidak berkenaan

 Lampiran A
BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN
INSURAN KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
(Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004)

1. Butir Diri Pegawai

i) Nama Pegawai YUSNITA BINTI ISMAIL ii) Jawatan PPP DG44

iii) No Kad Pengenalan 761214-09-5030 iv) No Pasport Antarabangsa A38817310

v) Alamat Jabatan dan No Telefon vi) Alamat Rumah dan No Telefon

SK DESA AMAN, TAMAN DESA COALFIELDS, 47000 102, JALAN MELATI 1/1, SUNGAI BULOH COUNTRY
SUNGAI BULOH, SELANGOR. RESORT, 47000 SG BULOH, SELANGOR

vii) E-mail -

2. Butir Lawatan

i) Negara dilawati CHINA ii) Tujuan Lawatan MELANCONG

iii) Jika Negara komunis/Taiwan, nyatakan rujukan surat kelulusan Kementerian

Keselamatan Dalam Negeri/Kementerian luar negeri sekiranya telah diperolehi

(tarikh bertolak dari Malaysia)

vi) Tarikh lawatan daripada 18.12.2019 24.12.2019 (tarikh tiba di Malaysia)
hingga

v) Jumlah hari lawatan 7 hari

3. Permohonan Pegawai

Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk ke luar negara

11.11.2019 YUSNITA BINTI ISMAIL

 Tarikh Nama penuh Tandatangan

4. Keputusan Ketua Jabatan / Ketua Perwakilan

Permohonan ke luar negara diluluskan / tidak diluluskan

Tarikh Nama penuh Tandatangan dan Cop jawatan

Permohonan Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihatan (Jika pegawai belum menggunakan kemudahan perlindungan
5.
insurans kesihatan dalam tahun ini)

Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahan
perlindungan insurans adalah seperti berikut.

a) Butir Diri Waris

i) Nama Waris YUSHAFYLLA BINTI ISMAIL iv) Alamat Rumah dan No Telefon

ii) No Kad pengenalan 901104-09-5066

401, KAMPUNG SENTANG UTAN AJI,
01000 KANGAR PERLIS
iii) Hubungan dengan pegawai ADIK

b) Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepada alamat di bawah.

401, KAMPUNG SENTANG UTAN AJI, 01000 KANGAR PERLIS

Lampiran B

BORANG PERUBAHAN TARIKH/NEGARA ATAU PEMBATALAN PERMOHONAN/POLISI PERLINDUNGAN INSURANS

KESIHATAN KEPADA PEGAWAI PERKHIDMATAN AWAM YANG BERKHIDMAT DI LUAR NEGARA
YANG BERADA DI NEGARA KETIGA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

Sila isikan perenggan 2 jika mengubah tarikh/negara atau perenggan 3 jika

membatalkan urusan ke Negara ketiga

1. Butir Diri Pegawai

i) Nama Pegawai YUSNITA BINTI ISMAIL

ii) Jawatan PPP DG44

iii) No Kad Pengenalan 761214-09-5030

v) Alamat Jabatan dan No Telefon

SEK KEB DESA AMAN

2. Perubahan Tarikh / Negara

a) Butir Lawatan Lama

 i) Negara dilawati HONG KONG

(tarikh bertolak dari Malaysia)

ii) Tarikh lawatan daripada 18.12.2019 24.12.2019 (tarikh tiba di Malaysia )
hingga

iii) Jumlah hari lawatan 7

b) Butir Lawatan Baru

i) Negara Dilawati CHINA

(tarikh bertolak dari Malaysia)

ii) Tarikh lawatan daripada 18.12.2019 24.12.2019 (tarikh tiba di Malaysia )
hingga

iii) Jumlah hari lawatan 7

Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar

27.11.2019 YUSNITA BINTI ISMAIL

Tarikh Nama penuh Tandatangan

3. Pembatalan Permohonan/Polisi Insurans kesihatan ( Sila Tandakan √ di mana berkenaan)

Saya ingin membatalkan,

Permohonan perlindungan insurans kesihatan kepada Pegawai perkhidmatan Awam yang berada di luar
i)
negara atas urusan persendirian (sekiranya polisi belum dikeluarkan), atau

Polisi perlindungan insurans kesihatan kepada Pegawai Perkhidmatan Awam yang berada di luar negara
ii)
atas urusan persendirian. No Sijil ……………………………………………………..

Tarikh Nama penuh Tandatangan