Lampiran 1

PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PEMOHON Nama Pegawai No. Kad Pengenalan Jawatan / Gred Jabatan / Kementerian : : : : Tarikh Terima Insurans** :

MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA Tempoh Lawatan Negara Yang Dilawati Tujuan Lawatan Alamat Semasa Bercuti : : : : hingga

No. Telefon

Emel :

MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI REHAT) Tarikh Mula Cuti Jumlah Hari Bercuti : : Hari Tarikh Akhir Cuti : Tarikh Kembali Bertugas :

PERAKUAN PERMOHONAN Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10 Surat Pekeliling Am Bilangan 3 Tahun 2012.

Tarikh

Tandatangan :

* potong mana yang tidak berkenaan ** Tarikh Terima Insurans adalah tarikh pegawai menerima insurans yang ditanggung oleh Kerajaan pada

1/3

tahun semasa

Lampiran 2
BORANG PERISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PEMOHON Nama Pegawai No. Kad Pengenalan Jawatan / Gred Jabatan / Kementerian : : : :

MAKLUMAT PASANGAN / KELUARGA / SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA Nama Hubungan Alamat : : :

No. Telefon

Emel (Jika ada) :

Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang alik ke negara jiran) :

PERAKUAN PEMOHON Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati maklumat ini tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.

Tarikh

Tandatangan :

2/3

ULASAN KETUA BAHAGIAN / CAWANGAN * Disokong / Tidak Disokong

Tarikh

Tandatangan :

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS Permohonan pegawai di atas * Diluluskan / Tidak Diluluskan Tandatangan :

Nama Pegawai Pelulus Jawatan / Gred Jabatan / Kementerian Tarikh

: : : : Cap Rasmi Jabatan

* potong yang tidak berkenaan

3/3