KPM(BT) LD 7/2016

BORANG PERMOHONAN TEMPAHAN TIKET PENERBANGAN

(WARAN UDARA)
PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN (PPP)
BAHAGIAN TAJAAN PENDIDIKAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
ARAHAN
1. Sila lengkapkan borang dengan jelas dan menggunakan HURUF BESAR sahaja.
2. Borang ini perlu diisi dalam satu salinan sahaja.
3. Pegawai mestilah telah mendapat tawaran universiti semasa mengemukakan permohonan ini.
4. Borang ini hendaklah dikemukakan bersama-sama dengan dokumen berikut yang telah disahkan:
i. Salinan passport (tempoh sah laku passport mestilah melebihi 6 bulan);
ii. Salinan visa (bagi perjalanan ke negara yang memerlukan visa);
iii. Dokumen sokongan yang berkaitan dengan tujuan perjalanan.

A. MAKLUMAT PEGAWAI

1. Nama :

2. No. Kad Pengenalan :

3. Tarikh Lahir :

4. No Telefon dan e-mel : /

5. Alamat Dalam Negara :

(Malaysia)

6. Nama Program Penajaan :

7. Negara Pengajian :

8. Alamat Luar Negara :

B. MAKLUMAT KELUARGA

01. Nama Pasangan (Suami/Isteri) :

02. No. Kad Pengenalan Pasangan :

03. Maklumat Anak-Anak :

No. Kad Pengenalan/

Bil Nama Umur
Kad Kelahiran

(Maksimum 3 orang anak yang berumur tidak melebihi 13 tahun. Bagi permohonan mula dan tamat pengajian di
luar negara sahaja)
(ms 1/2)
No. Kad Pengenalan : KPM(BT) LD 7/2016
C. MAKLUMAT PENERBANGAN

01. Tujuan perjalanan : Mula Cuti Belajar Kutipan Data Seminar (telah
diluluskan oleh BT)
02 Jadual perjalanan :

Lapangan Terbang Lapangan Terbang

Bil Tarikh Catatan
(Berlepas) (Destinasi)

D. PENGAKUAN PEGAWAI

Saya mengaku bahawa semua kenyataan yang diberi adalah benar dan permohonan ini adalah
lengkap. Kementerian Pendidikan Malaysia berhak membatalkan permohonan ini sekiranya
didapati maklumat yang dikemukakan adalah tidak benar atau permohonan ini tidak lengkap. Saya
juga berjanji akan mematuhi semua syarat yang ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan Malaysia.

(Tarikh) (Nama dan Tandatangan Pemohon)

E. DIISI OLEH PIHAK BAHAGIAN TAJAAN PENDIDIKAN (BT)

(i) Semakan Dokumen : LENGKAP TIDAK LENGKAP

(ii) Status Kelulusan Cuti Belajar : Ya (Tarikh hingga )

Tidak

Permohonan DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

*Justifikasi Tidak Lulus :

Pegawai yang mengesahkan :

(tandatangan, nama dan cop jawatan) (tarikh)

(ms 2/2)