LAMPIRAN A1

LAWATAN-LAWATAN KE LUAR NEGARA

(Peringatan: Dua Salinan Dikehendaki. Borang Mengikut Keperluan Surat Pekeliling Am
Bil. 1 Tahun 1984/Pekeliling Perbendaharaan Bil. 3 Tahun 2002)
(mesti di pohon 2 bulan sebelum tarikh lawatan)
Kepada:

(a)

(b)

(c)

Pengarah Pelajaran Sarawak,

Jabatan Pelajaran Negeri Sarawak,
Kuching.
[u.p. Unit Kemudahan]

P.39441
Nama Pemohon: Encik/Cik/Puan: CHAI KEN SIN
No. Fail Peribadi:
820901-13-5679
No. K/P:
Gred Jawatan :
DG41
Tel Rumah:
No. H/P: 013-8658829
Tel Pejabat:
084-777255
Pekerjaan dan Alamat Jabatan/Pejabat:
GURU
SMK SONG, P.O. BOX 3, 96850 SONG, SARAWAK.

Negera-Negera asing yang hendak dilawat dan jangka masa tiap-tiap lawatan:
Nama Negara-Negara
THAILAND

dari
dari
dari

Tempoh Lawatan
09.12.2012
hingga 13.12.2012
hingga
hingga

(d)

Maksud Lawatan: (Butir-butir penuh dan surat sokongan hendaklah disertakan)

MELANCONG

(e)

Nyatakan sama ada pergi dalam kumpulan atau sebaliknya:

BERKUMPULAN

(f)

Bagaimana lawatan dibiayai:

PERSENDIRIAN

(g)

Catatan Am:

(h

Maklumat yang dinyatakan adalah betul dan tepat.

Bilangan Hari
5
hari
hari
hari

)
Tarikh:

19.10.2012
Tandatangan Pemohon
Disahkan:

Tarikh:

19.10.2012
Tandatangan dan Cop Rasmi
Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar

aishah/brg lawatan ke luar negeri

LAMPIRAN
B2
PERMOHONAN UNTUK PERGI KE NEGERI-NEGERI KOMUNIS DAN NEGERI-NEGERI TERHAD
(Isi dalam 4 salinan) Mesti dipohon 3 bulan sebelum tarikh lawatan

1.

Nama Penuh:

(No. Fail Peribadi:

(Dalam Huruf Besar)

2.
3.
4.
6.
8.
9.
10.
11.
12.

Nama-Nama lain (jika ada):

Nama dalam tulisan Cina:
(Mesti diisi jika pemohon berketurunan Cina)
Jantina:
5. Tarikh Lahir:
Tempat Lahir:
7. No. Kad Pengenalan:
Pekerjaan:
Alamat Jabatan/Pejabat:
Alamat Rumah:
Tarikh dicadang berlepas Keluar Negeri:
Nama Negeri-Negeri Komunis atau Negeri-Negeri Terhad yang hendak dilawat:

13.

Tempoh Lawatan yang dicadangkan:

14.

Alamat-Alamat di Negeri-Negeri yang dilawati:

(a)
(b)
(c)

15.

Maksud lawatan (butir-butir penuh dan surat sokongan hendaklah disertakan):

16.

Maklumat yang dinyatakan adalah betul dan tepat.

Tarikh:
Tandatangan Pemohon
Disahkan:
Tarikh:
Ketua Jabatan / Pengetua / Guru Besar

aishah/lawatan ke luar negeri

Mahu mengguna kemudahan insurans kesihatan

Tidak mahu mengguna kemudahan insurans kesihatan
(potong mana yang tidak berkenaan dan tandatangan )

Lampiran A
BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN
INSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
[Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004]
1.

Butir Diri Pegawai

(i)

Nama Pegawai:

(ii)

Jawatan / Gred:

(iii)

No. Kad Pengenalan:

(v)

No. Pasport Antarabangsa:

(vi)

Alamat Jabatan dan No. Telefon:

(viii)

Alamat Rumah dan No. Telefon:

2.

Butir Lawatan

(i)

Negara dilawati:

(ii)

Tujuan lawatan:

(iii)

Jika Negara Komunis/Taiwan, nyatakan rujukan surat kelulusan Kementerian

Keselamatan Dalam Negeri/Kementerian Luar Negeri sekiranya telah diperolehi.

(iv)

Tarikh lawatan daripada:

(v)

Jumlah hari lawatan:

3.

Permohonan Pegawai

(tarikh bertolak dari Malaysia) hingga

(tarikh tiba di
Malaysia)

hari

Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk ke luar Negara.
Tarikh
4.

Nama Penuh

Tandatangan

Keputusan Ketua Jabatan

Permohonan ke luar Negara diluluskan / tidak diluluskan.
Tarikh

5.

Nama Penuh

Tarikh dan Cop Jabatan

Permohonan Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihatan (jika pegawai belum menggunakan kemudahan
perlindungan insurans kesihatan dalam tahun ini)
Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahan
perlindungan insurans adalah seperti berikut:
(a)

b)

Butir Diri Waris

(i)

Nama Waris:

(ii)

No. Kad Pengenalan:

(iii
)

Hubungan dengan pegawai:

(iv) Alamat Rumah dan No. Telefon:

Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepada alamat di bawah:

..aishah/lawatan ke luar negara