Lampiran 1

PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
(Hendaklah sampai ke JPN dalam 3 salinan, 4 minggu sebelum bertolak)
(Semua maklumat hendaklah ditaip dalam huruf besar)
MAKLUMAT PERMOHON
Nama Pegawai

ROSLIZA BINTI YACOB

No. Kad Pengenalan

740730-03-5568

Jawatan / Gred

PPP DG 44

Jabatan / PPD/Sekolah :

No. JPWP : 01-57370

SK CONVENT (1) BUKIT NANAS, KUALA LUMPUR

MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA

Tempoh Lawatan

3.4.2015

hingga 5.4.2015

Negara Yang Dilawati :

INDONESIA

Tujuan Lawatan

LAWATAN SAMBIL BELAJAR

Alamat Semasa Bercuti :

017E-mel : Liza_yacob@yahoo.com
2787104
MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI
REHAT)

No. Telefon

Tarikh Mula Cuti

Tarikh Akhir Cuti

Jumlah Hari Bercuti

Tarikh Kembali Bertugas :

PERAKUAN PERMOHON
Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10 Surat
Pekeliling Am Bilangan .3. Tahun 2012.
Tarikh

1.3.2015

* potong mana yang tidak berkenaan

Tandatangan

Lampiran 2
BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA
ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
MAKLUMAT PERMOHON
Nama Pegawai

ROSLIZA BINTI YACOB

No. Kad Pengenalan

740730-03-65568

Jawatan / Gred

PPP DG 44

Jabatan / PPD/Sekolah :

Tarik

No. JPWP: 01-57370

SK CONVENT (1) BUKIT NANAS, KUALA LUMPUR

MAKLUMAT PASANGAN/KELUARGA/SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA

Nama :
Hubungan

Alamat :

No. Telefon

E-mel jika ada:

Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang alik ke negara jiran) :

TIADA

PERAKUAN PERMOHON
Saya denganini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati
maklumat ini tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.
Tarikh

1.3.2015

Tandatangan

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan pegawai di atas * diluluskan/tidak diluluskan

Tandatangan

Nama Pegawai Pelulus

N. VIMALA

Jawatan/Gred

GURU BESAR DG 44

Jabatan/Kementerian

Tarikh

* potong yang tidak berkenaan

SK CONVENT (1) BUKIT NANAS, KUALA LUMPUR

2.3.2015

Cop Rasmi Jabatan

BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN Lampiran A

INSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
(Hendaklah sampai ke JPN. Dalam 2 salinan, 4 minggu sebelum bertolak.
Semua maklumat hendaklah bertaip)
[Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004]
1. Butiran Pegawai
(i) Nama Pegawai : ROSLIZA BINTI YACOB
(iii) No. Kad Pengenalan :

740730-03-5568

(v) Alamat Jabatan dan No. Telefon:

ii)

Jawatan

PPP DG 44

iv) No. Pasport Antara Bangsa :

A 32329327

vi) Alamat Rumah dan No. Telefon

SK CONVENT (1) BUKIT NANAS, JALAN BUKIT

NANAS, 50250 KUALA LUMPUR

SA37-3-B LRG PANDAN PERTAMA 3,

PANDAN UTAMA, 68000 AMPANG, SEL
____________________________________________________________________________________________
2. Butiran Lawatan
(i) Negara dilawati :

INDONESIA

ii) Tujuan lawatan :

LAWATAN SAMBIL BELAJAR

(iii) Jika negara Komunis / Taiwan, nyatakan rujukan surat kelulusan Kementerian
Keselamatan Dalam Negeri / Kementerian Luar Negerisekiranya telah diperolehi:
(iv) Tarikh lawatan dari

3.4.2015

(tarikh bertolak dari Malaysia) hingga

5.4.2015

(tarikh tiba di
Malaysia)

(v) Jumlah hari lawatan

3
hari
_________________________________________________________________________________________
3. Permohonan Pegawai
Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk keluar negara.
1.3.2015
ROSLIZA BINTI YACOB
Tarikh
Nama Penuh Pemohon
Tandatangan
____________________________________________________________________________________________
4. Keputusan Ketua Jabatan.
Permohonan ke luar negara diluluskan / tidak diluluskan
_______________
__________________________
_______________________________
Tarikh
Nama Penuh
Tandatangan dan Cop Jabatan
____________________________________________________________________________________________
5. Permohonan Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihatan (jika pegawai belum menggunakan
kemudahan perlindungan insurans kesihatan dalam tahun ini).
Saya ingin memohon kemudahan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahan
perlindungan insurans adalah seperti berikut:
(a) Butiran Diri Waris :
(i) Nama Waris :

SHARIDZAN BIN SHAMSURI

(ii) No. Kad Pengenalan :

740326-02-5683

(iv) Alamat Rumah dan No. Telefon:

SA37-3-B LRG PANDAN PERTAMA 3,

PANDAN UTAMA, 68000 AMPANG, SEL

SUAMI
(iii) Hubungan dengan pegawai :
(b) Sila kemukakan tuntutan bayaran perimium insurans kesihatan kepada alamat di bawah: