BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

R01

PERMAINAN/SUKAN : GIMRAMA
NEGERI
JANTINA

: WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR

: PEREMPUAN
KUMPULAN UMUR: __LG________

Nama Pemain

: SHARIFAH SALMA ALHADAD BT SYED ZAID

____________

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

: B2902 WANGSA HEIGHTS, JALAN WANGSA 7, BUKIT ANTARABANGSA ,

____________

68000 AMPANG, SELANGOR

No. Surat Beranak
Tahun

: 030620-14-0256

____

____________
No. Telefon (Rumah): 03-41615789

: _2013________________________

1 keping lekatkan di sini

___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 3.1.2013

No. Daftar Sekolah : _40/10_____________________

Sediakan 2 keping gambar

ukuran pasport,

__

Nombor Giliran UPSR : __-__________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga :SYED ZAID BIN ALI AL HADAD
No. Telefon (Pejabat) :

No. KP : 670717-66-5011

____

No. Telefon bimbit : 016-9179393

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
GIMNASTIK ARTISTIK
untuk pasukan
WPKL
dan bersetuju
mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa
pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa
kejohanan tersebut.
Tandatangan :

Tarikh :

21.05.2013

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : N.VIMALA

No. Telefon Sekolah : 03-20725264

Alamat Sekolah : SK CONVENT (1) BUKIT NANAS, JALAN BUKIT NANAS, 50250 KUALA LUMPUR.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama
No. KP

Tarikh

:
:

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
Nama :
No. KP :
Jawatan:
Tarikh :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Cop Rasmi:
Tarikh :