LAMPIRAN 1

PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
MAKLUMAT PEMOHON
Nama Pegawai

:
SUBACHANNA
A/P AHCHINNA

No. Kad Pengenalan

:
810404025330

Jawatan/Gred

:
PPPS/
DG41

Jabatan/Kementerian

Tarikh Terima-Insurans**

SEK. MEN. KEB BAKTI TASEK GELUGOR

MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA

Tempoh Lawatan

28 MEI 2014

Negara Yang Dilawati

:
CHENNAI
INDIA

Tujuan Lawatan

:
MELANCONG

Alamat Semasa Bercuti

No Telefon

hingga

6 JUN 2014

016-2272555

E-mel : subanesha@yahoo.com

MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI

REHAT)

Tarikh Mula Cuti

Jumlah hari bercuti

Tarikh Akhir Cuti

hari

Tarikh kembali bertugas

:
:

PERAKUAN PEMOHON
Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6(i),(ii) dan perenggan 10
Surat Pekeliling Am Bilangan 3 Tahun 2012.
Tarikh :

15 APRIL 2014

Tandatangan:

*potong mana yang tidak berkenaan

**Tarikh Terima Insurans adalah tarikh pegawai menerima insurans yang ditanggung oleh
Kerajaan pada tahun semasa

ULASAN KETUA JABATAN

Ulasan

Tandatangan &
Cop Rasmi Jawatan

:
:

Nama Ketua Jabatan

Jawatan/Gred

Jabatan/Kementerian

Tarikh

Cop Rasmi Jabatan

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan Pegawai di atas *diluluskan/ tidak diluluskan.

Tandatangan &
Cop Rasmi Jawatan

Nama Pegawai Pelulus

Jawatan/Gred

Jabatan/Kementerian

Tarikh

*potong yang tidak berkenaan

Cop Rasmi Jabatan