SENARAI SEMAK PERMOHONAN

LAWATAN KELUAR NEGARA

Pengarah Pendidikan,
Jabatan Pendidikan Negeri Perak,
Jalan Tun Abdul Razak,
30640 Ipoh,
Perak Darul Ridzuan.
( u.p : Unit Perjawatan dan Perkhidmatan - Zon Tengah )

Tuan,

PERMOHONAN LAWATAN KE LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

NO. FAIL PERIBADI : A 33138
NAMA : YOUVARANI A/P VELLIKANNAN
NO. KAD PENGENALAN : 840516-08-5490
TARIKH & TEMPOH LAWATAN : 29/9/2018 - 02/10/2018
* KEKERAPAN LAWATAN : KALI PERTAMA DALAM TAHUN 2018
Bersama-sama ini dikemukakan permohonan lawatan ke luar Negara atas urusan persendirian yang telah
lengkap seperti berikut :-

Sila tandakan (√)

1) 3 salinan - Borang Permohonan Lampiran 1, Lampiran 2 Dan

√
Lampiran Pengesahan Ketua Jabatan

2) 3 salinan Borang Permohonan Ke Luar Negara Dan Kemudahan

Perlindungan Insurans Kesihatan Di Luar Negara Atas
√
Urusan Persendirian - Lampiran A
( Bagi Yang Telah Menggunakan Kemudahan Insurans
Pada Tahun Ini, Lampiran Ini Tidak Perlu Dikepilkan)

3) 1 salinan Surat Kelulusan Cuti Yang Berkaitan

√
(Cuti Rehat/Cuti Rehat Khas/Cuti Tanpa Gaji/Cuti Haji)

4) 1 salinan Borang Perubahan Tarikh/Negara Atau Pembatalan

Permohonan/Polisi Perlindungan Insurans Kesihatan
Berada Di Luar Negara Atas Urusan Persendirian -
Lampiran B

Nota : * isikan kekerapan lawatan dalam tahun semasa

Tandatangan & Cop Sekolah

Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar
 Lampiran A
BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN
INSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
( Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004 )

1. Butir Diri Pegawai

YOUVARANI A/P
( i ) Nama Pegawai: VELLIKANNAN (ii) Jawatan:
GPK HEM

(iii ) No. Kad Pengenalan: 840516-08-5490 (iv) No. Pasport Antarabangsa: A 40183731

(v) Alamat Jabatan & No. Telefon: 05-6792957 (vi) Alamat Rumah dan No. Telefon:
NO. 60, TAMAN HARMONI
SJK(T) KAMPUNG KAYAN, 32000 SITIAWAN,
32030 SITIAWAN, PERAK.
PERAK 0174633368
2. Butir Lawatan
( i ) Negara dilawati : AUSTRALIA (ii) Tujuan Lawatan: MELAWAT SAUDARA

(iii) Jika negara Komunis/Taiwan, nyatakan rujukan surat

kelulusan Kementerian Keselamatan Dalam Negeri / -
Kementerian Luar Negeri sekiranya telah diperolehi:

(iv) Tarikh Lawatan daripada 29/09/2018 (tarikh bertolak dari Malaysia) hingga
02/10/2018
(tarikh tiba di Malaysia)

( v ) Jumlah hari lawatan: 4 hari.

3. Permohonan Pegawai:
Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk ke luar negara.

8/27/2018 YOUVARANI A/P VELLIKANNAN ________________

Tarikh Nama Penuh Tandatangan

4. Keputusan Ketua Jabatan

Permohonan ke luar negara diluluskan / tidak diluluskan.

8/27/2018 INDARANI A/P KALIMUTHU ________________

Tarikh Nama Penuh Tandatangan & Cop Jabatan

5. Permohonan Kemudahan Perlindungan Insuran Kesihatan (jika pegawai belum menggunakan kemudahan
perlindungan insuran kesihatan dalam tahun ini).

Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahan
perlindungan insuran adalah seperti berikut:

(a) Butir Diri Waris

( i ) Nama Waris: VELLIKANNAN A/L MUTHAN (iv) Alamat Rumah Dan No. Telefon:
( ii ) No. Kad Pengenalan: 450506-08-5055 .NO. 20, LOT 5179,
KAMPUNG PUNDUT,
872 Persiaran Chandan 2/2,
(iii) Hubungan dengan pegawai: BAPA 32200 Taman
LUMUT, PERAK.
Chandan Puteri,
011-10865486
33000 Kuala Kangsar, Perak Darul Ridzuan.
(b) Tel: 05 - 7700262 / 013 - 5304656
Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepada alamat di bawah:

NO. 20, LOT 5179, KAMPUNG PUNDUT, 32200 LUMUT, PERAK.

 Lampiran B

BORANG PERUBAHAN TARIKH / NEGARA ATAU PEMBATALAN

PERMOHONAN / POLISI PERLINDUNGAN INSURANS KESIHATAN
BERADA DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

( Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004 )

Sila isikan perenggan 2 jika mengubah tarikh / negara atau perenggan 3 jika
membatalkan urusan ke luar negara

1. Butir Diri Pegawai

( i ) Nama Pegawai: YOUVARANI A/P VELLIKANNAN

(ii ) Jawatan: PPP DG41

(iii) No. Kad Pengenalan Pegawai: 840516-08-5490

(iv) Alamat Jabatan & No. Telefon: SJK(T) KAMPUNG KAYAN,

32030 SITIAWAN, PERAK
05-6792957

2. Perubahan Tarikh / Negara

a. Butir Lawatan Lama
(i ) Negara dilawati:

(ii) Tarikh lawatan daripada (tarikh bertolak dari Malaysia) hingga ( tarikh tiba di Malaysia )

(iii) Jumlah hari lawatan: hari.

b. Butir Lawatan Baru

(i ) Negara dilawati:

(ii) Tarikh lawatan daripada (tarikh bertolak dari Malaysia) hingga ( tarikh tiba di Malaysia )

(iii) Jumlah hari lawatan: hari.

Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar.

__________________
Tarikh Nama Penuh Tandatangan

3. Pembatalan Permohonan / Polisi Perlindungan Insurans Kesihatan (Sila tandakan _/ di mana berkenaan)
Saya ingin membatalkan:

(i) permohonan perlindungan insurans kesihatan kepada pegawai Perkhidmatan Awam

yang berada di luar negara atas urusan persendirian ( sekiranya polisi belum dikeluarkan); atau

( ii ) polisi perlindungan insurans kesihatan kepada pegawai Perkhidmatan Awam yang berada
yang berada di luar negara atas urusan persendirian. No. Sijil ……………………………….

______________________ ______________________________ __________________

Tarikh Nama Penuh Tandatangan
 Lampiran 1

PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai : YOUVARANI A/P VELLIKANNAN

No. Kad Pengenalan : 840516-08-5490 Tarikh Terima Insurans** :

Jawatan / Gred : GPK HEM / PPP DG41

Jabatan/Kementerian : SJK(T) KAMPUNG KAYAN, 32030 SITIAWAN, PERAK

MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA

Tempoh Lawatan : 9/29/2018 hingga 10/2/2018

Negara Yang Dilawati : AUSTRALIA

Tujuan Lawatan : MELAWAT SAUDARA

Alamat Semasa Bercuti : 7 HICKMAN, DR. PIARA WATERS,

6112 WESTERN AUSTRALIA

No. Telefon : 61477289729 E-mel : katiravan.moorthi@gmail.com

MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI REHAT)

Tarikh Mula Cuti : 10/1/2018 Tarikh Akhir Cuti : 10/2/2018

Jumlah Hari Bercuti : 2 hari Tarikh Kembali Bertugas : 10/3/2018

PERAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10 Surat
Pekeliling Am Bilangan .. Tahun 2012

Tarikh : 8/27/2018 Tandatangan :

*potong mana yang tidak berkenaan

** Tarikh Terima Insurans adalah tarikh pegawai menerima insurans ditanggung oleh kerajaanpada
tahun semasa
 Lampiran 2

BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai : YOUVARANI A/P VELLIKANNAN

No. Kad Pengenalan : 840516085490

Jawatan / Gred : GPK HEM / PPP DG 41

Jabatan/Kementerian : SJK(T) KAMPUNG KAYAN, 32030 SITIAWAN, PERAK

MAKLUMAT PASANGAN/KELUARGA/SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA

Nama : KATIRAVAN A/L MOORTHI

Hubungan : ABANG SAUDARA

Alamat : 7 HICKMAN, DR. PIARA WATERS,

: 6112 WESTERN AUSTRALIA

No. Telefon : 61477289729 E-mel : katiravan.moorthi@gmail.com

Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang alik ke negara jiran) :

PERAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati maklumat ini
tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.

Tarikh : 8/27/2018 Tandatangan :

PENGESAHAN KETUA BAHAGIAN

Permohonan pegawai di atas * disokong / tidak disokong

Ulasan :

Tandatangan :

Nama Ketua Bahagian : INDARANI A/P KALIMUTHU

Jawatan/Gred : GURU BESAR / PPP DG 44

Jabatan/Kementerian : SJK(T) KAMPUNG KAYAN, 32030 SITIAWAN, PERAK.

Tarikh : 27.08.2018 Cop Rasmi Jabatan

*potong yang tidak berkenaan

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan pegawai di atas *diluluskan/tidak diluluskan.

Tandatangan :

Nama Pegawai Pelulus :

Jawatan/Gred :

Jabatan/Kementerian :

Tarikh : Cop Rasmi Jabatan

*potong yang tidak berkenaan

 SENARAI SEMAK PERMOHONAN
LAWATAN KELUAR NEGARA

Pengarah Pendidikan,
Jabatan Pendidikan Negeri Perak,
Jalan Tun Abdul Razak,
30640 Ipoh,
Perak Darul Ridzuan.
( u.p : Unit Perjawatan dan Perkhidmatan - Zon Tengah )

Tuan,

PERMOHONAN LAWATAN KE LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

NO. FAIL PERIBADI : 63610
NAMA : INDARANI A/P KALIMUTHU
NO. KAD PENGENALAN : 610222-08-6232
TARIKH & TEMPOH LAWATAN : 25.6.2018 - 29.6.2018
* KEKERAPAN LAWATAN : KALI PERTAMA DALAM TAHUN 2018
Bersama-sama ini dikemukakan permohonan lawatan ke luar Negara atas urusan persendirian yang telah
lengkap seperti berikut :-

Sila tandakan (√)

1) 3 salinan - Borang Permohonan Lampiran 1, Lampiran 2 Dan

√
Lampiran Pengesahan Ketua Jabatan

2) 3 salinan Borang Permohonan Ke Luar Negara Dan Kemudahan

Perlindungan Insurans Kesihatan Di Luar Negara Atas
√
Urusan Persendirian - Lampiran A
( Bagi Yang Telah Menggunakan Kemudahan Insurans
Pada Tahun Ini, Lampiran Ini Tidak Perlu Dikepilkan)

3) 1 salinan Surat Kelulusan Cuti Yang Berkaitan

√
(Cuti Rehat/Cuti Rehat Khas/Cuti Tanpa Gaji/Cuti Haji)

4) 1 salinan Borang Perubahan Tarikh/Negara Atau Pembatalan

Permohonan/Polisi Perlindungan Insurans Kesihatan
Berada Di Luar Negara Atas Urusan Persendirian -
Lampiran B

Nota : * isikan kekerapan lawatan dalam tahun semasa

Tandatangan & Cop Sekolah

Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar