No.

Fail Peribadi (JPN): JP ( SB ) / C2-04/28843 Borang PJJ A (Pindaan 2009)

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKAN

KE UNIVERSITI TEMPATAN PROGRAM IJAZAH SARJANA MUDA
SECARA PENDIDIKAN JARAK JAUH/SAMBILAN

ARAHAN

1 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam tiga (3) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan
Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.
2 Tiap-tiap salinan satu borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen
yang disahkan oleh Ketua Jabatan seperti berikut:-
> Salinan kad pengenalan
> Salinan surat pengesahan jawatan
> Salinan sijil SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu
> Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan
3 Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/Ketua Jabatan hendaklah
dipanjangkan ke Universiti oleh pemohon.

A MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh: C O R N E L I U S A N A K H E N R Y

2 No. Kad Pengenalan: 7 8 0 4 1 5 - 1 3 - 5 4 9 3

3 Tarikh Lahir: 1 5 / 0 4 / 1 9 7 8
Hari Bulan Tahun

4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas:

S K T E R U S A N B A R U S A N D A K A N B E G
B E R K U N C I N O 2 P P D S A N D A K A N

Poskod 9 0 0 0 0 Negeri S A B A H

No. Tel. Pejabat - samb.

5 Alamat Rumah:
L O T 2 G F B L O K M A P A R T M E N T
T A M A N S E J A T I

Poskod 9 0 0 0 0 Negeri S A B A H

No. Telefon 0 1 9 - 8 0 4 9 3 8 3 (Rumah)

 - (Telefon Bimbit)

6 Kelulusan Bahasa Melayu di Peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya: 2

7 Bidang yang dipohon : BACELOR SASTERA(BAHASA DAN LINGUISTIK MELAYU)

8 Universiti yang dipohon : UNIVERSITI PUTRA MALAYSIA ( UPM)

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1 Skim dan Gred Jawatan : PPPLD DGA 2 9

2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : 0 1 / 0 1 / 2 0 0 0

Hari Bulan Tahun

3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : 0 1 / 1 1 / 2 0 0 2

Hari Bulan Tahun

4 Bidang Sijil & Tahun : DIPLOMA PERGURUAN MALAYSIA 1999 ( P. MELAYU & SAINS )

C. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.

Tarikh :
Tandatangan Pemohon

D. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN

Sokong : Ya Tidak

Ulasan:

Tarikh :
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan
E. KEBENARAN/ULASAN JABATAN PELAJARAN NEGERI

Saya menyokong/tidak menyokong* dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah memenuhi semua
syarat yang ditetapkan untuk memohon kebenaran mengikuti Pengajian Jarak Jauh/Sambilan.

Ulasan:

Tarikh :
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan

Catatan: Tandatangan hendaklah oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau Pegawai Gred
DG41 dari Kumpulan Pengurusan Profesional.

* Potong yang mana tidak berkenaan.

No. Fail Peribadi (JPN): JP ( sb ) / C2-04/28843 Borang PJJ B (Pindaan 2009)

PERMOHONAN KELULUSAN BELAJAR SECARA PROGRAM PENDIDIKAN

JARAK JAUH / SAMBILAN

ARAHAN

1 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan
Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.
2 Tiap-tiap salinan satu borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen
berikut:-
> Salinan surat tawaran Universiti.
> Salinan surat pengesahan jawatan
> Salinan kad pengenalan
> Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan
3 Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian
Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri.

A MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh: C O R N E L I U S A N A K H E N R Y

2 No. Kad Pengenalan: 7 8 0 4 1 5 - 1 3 - 5 4 9 3

3 Tarikh Lahir: 1 5 / 0 4 / 1 9 7 8
Hari Bulan Tahun

4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas:

S K T E R U S A N B A R U S A N D A K A N B E G
B E R K U N C I N O 2 P P D S A N D A K A N

Poskod 9 0 0 0 0 Negeri S A B A H

No. Tel. Pejabat - samb.

5 Alamat Surat Menyurat (Tetap):

L O T 2 G F B L O K M A P A R T M E N T
T A M A N S E J A T I S A N D A K A N

Poskod 9 0 0 0 0 Negeri S A B A H

No. Telefon 0 1 9 - 8 0 4 9 3 8 3 (Rumah)

(Telefon Bimbit)
B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1 Skim dan Gred Jawatan : PPPLD DGA 2 9

2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : 0 1 / 0 1 / 2 0 0 0

Hari Bulan Tahun

3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : 0 1 / 1 1 / 2 0 0 2

Hari Bulan Tahun

4 Bidang Sijil & Tahun : DIPLOMA PERGURUAN 1999( PENGAJIAN MELAYU DAN SAINS)

C. MAKLUMAT PENGAJIAN

1 Nama Universiti:
U N I V E R S I T I P U T R A M A L A Y S I A

2 Bidang Pengajian : BACELOR SASTERA(BAHASA DAN LINGUISTIK MELAYU)

3 Peringkat Pengajian : IJAZAH SARJANA MUDA

4 * Tempoh Pengajian:
Tarikh Mula : 1 8 / 0 6 / 2 0 1 0
Hari Bulan Tahun
Tarikh Tamat : 1 8 / 0 6 / 2 0 1 4
Hari Bulan Tahun
* Sila kemukakan permohonan untuk pelanjutan 3 bulan sebelum tarikh tempoh kelulusan ini

5 Masa Pengajian: Dalam Waktu Pejabat

Luar Waktu Pejabat √

(Tandakan √ di kotak yang berkenaan)

6 Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak:

Ya / Tidak

7 Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu: HUJUNG MINGGU (SEBULAN DUA KALI )

8 Tujuan mengikuti pengajian : MENINGKATKAN MUTU DAN KUALITI HASIL

PEMBELAJARAN DAN MEMBINA KERANGKA MINDA YANG LEBIH BERDAYA SAING DAN
PROGRESIF KE ARAH MENCAPAI WAWASAN 2020
D. PENGAKUAN PEMOHON

1 Saya mengaku bahawa pengajian yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi
saya.
2 Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya
membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus saya akan
ditarik balik dengan serta merta.

3 Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh : 24 OKTOBER 2010

Tandatangan Pemohon

E. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN

1 Sokong: Ya Tidak

2 Tindakan Tatatertib : Ada Tiada

Jika Ada, Nyatakan

i. Peringkat : Pertuduhan Rayuan Hukuman

ii. Jenis Hukuman:

3 Ulasan:

Tarikh :
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan

F. KEBENARAN DAN ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERI

Permohonan pegawai disokong : Ya Tidak

Ulasan :

Tarikh :
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan
* Tandatangan hendaklah oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau Pegawai Gred DG41 dari
Kumpulan Pengurusan Profesional.
YANG LEBIH BERDAYA SAING DAN