BORANG PERMOHONAN

KURSUS KEUSAHAWANAN PEMPROSESAN MAKANAN

JABATAN PERTANIAN

1. Nama (Mengikut kad pengenalan)

N U R A M I R A F A R H A N A B I N T I
M O H A M M E D A Z A M Sila lekatkan
gambar anda
di sini
2. No. Kad Pengenalan Baru (Sila kepilkan salinan kad pengenalan)
9 9 0 7 2 8 - 0 1 - 5 4 1 4

3. Alamat Tetap
N O . 1 7 J A L A N S E T I A 6 / 3 1
T A M A N S E T I A I N D A H

Poskod 8 1 1 0 0 Bandar : JOHOR BAHRU Negeri : JOHOR D.T

4. Alamat Surat-menyurat (Jika berlainan dari di atas)

Poskod Bandar : Negeri :

5. E-Mail Permohonan :

6. No. Telefon ® 7. No. Telefon Bimbit

- 0 1 1 - 1 7 7 0 6 6 1 6

8. Nama Bapa / Penjaga / Waris

M O H A M M E D A Z A M B I N A Z I Z @ S A L L E H

9. Perhubungan : AYAH KANDUNG

10. Alamat Bapa / Penjaga / Waris

N O . 1 7 J A L A N S E T I A 6 / 3 1
T A M A N S E T I A I N D A H
8 1 1 0 0 J O H O R B A H R U

11. No. Telefon ® 12. No. Telefon Bimbit

- 0 1 2 - 7 0 0 0 0 3 9

13. Keputusan Peperiksaan (Sila kepilkan salinan sijil/keputusan yang telah disahkan)
SPM SPVM Tahun 2 0 1 7 Pangkat 2 A B C D

14. Tahap Pendidikan Tertinggi : Diploma / Ijazah / Lain-lain (Sila nyatakan) :

SIJIL KEMAHIRAN MALAYSIA (TAHAP 2 & 3) BAHAGIAN KULINARY

15. Bidang Pengkhususan :
(Sila pilih mengikut bidang keutamaan 1-5)

3 Sejuk Beku (PBU Teluk Chengai, Kedah)

4 Bakeri & Sejuk Beku-Asas Kelapa (PBU Manong, Perak) Pemilihan bidang
2 Bakeri (PBU Ajil, Terengganu) pengkhususan tertakluk
1 Bakeri & Sejuk Beku-Asas Buah (PBU Pagoh, Johor) kepada keputusan temuduga
5 Snek/Makanan Ringan (PBU Melor, Kelantan)

16. Terangkan mengapa memilih bidang berkenaan (Pilihan Pertama)

17. Pengakuan

Saya akui bahawa butir-butir di atas adalah benar

20 / 09 / 2018
(Tandatangan Pemohon) (Tarikh)

18. Untuk Kegunaan Pejabat Pertanian Berhampiran

Permohonan ini * Disokong / Tidak Disokong

Status permohonan * Lengkap / Tidak Lengkap
Ulasan Pegawai Pertanian Ibu Pejabat / Negeri / Daerah :

19. Pengesahan

Tandatangan

Nama & Cop Jabatan Pertanian

TARIKH TUTUP PERMOHONAN : 3 1 0 1 2 0 1 7

Nota :
* Potong mana yang tidak berkenaan
* Borang salinan fotostat dibenarkan
* Permohonan dari Negeri Sabah, Sarawak & Labuan hendaklah melalui Jabatan Pertanian Negeri
* Sila pastikan borang lengkap bergambar dikepilkan bersama salinan sijil SPM (wajib) dan lain-lain sijil
serta salinan kad pengenalan
* Sila dapatkan sokongan dari Pejabat Pertanian berhampiran
* Borang permohonan boleh dihantar ke Ibu Pejabat, Jabatan Pertanian Putrajaya / Pejabat Pertanian
berhampiran