FORMAT ISIAN PERNYATAAN

IDENTIFIKASI PENDIDIKAN TERAKHIR

ASN LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

1. NAMA LENGKAP : H. ROHANI SYAMSUDDIN

2. NOMOR IDENTITIAS PEGAWAI (NIP) : 196901101989022002
3. PANGKAT / GOLONGAN RUANG : PEMBINA TINGKAT I, IV/b
4. JABATAN : KEPALA SEKOLAH
5. UNIT KERJA : SD NEGERI 138 BENTENG
6. IJAZAH TERAKHIR YANG DIMILIKI SAAT INI : S.1
7. NO. & TANGGAL SURAT IZIN BELAJAR /
TUGAS BELAJAR / KET. BELAJAR /
KET PENDIDIKAN :-
8. IJAZAH TERAKHIR YANG TERCANTUM PADA
TATA NASKAH KEPEGAWAIAN (SK TERKAHIR) : S.1

9. APAKAH SAAT INI SEDANG MELANJUTKAN

PENDIDIKAN :
a. NAMA PERGURUAN TINGGI :-
b. JURUSAN :-
c. SEMESTER :-
d. TAHUN MULAI MASUK :-
e. MEMILIKI IZIN BELAJAR :-
10. NOMOR TELEPON / HP : 081343804355

DENGAN INI MENYATAKAN APABILA DIKEMUDIAN HARI AKAN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

PADA JENJANG YANG LEBIH TINGGI, MAKA SAYA TIDAK AKAN MENGIKUTI PROSES
PENDIDIKAN TERSEBUT SEBELUM MEMPEROLEH SURAT IZIN BELAJAR ATAU SURAT
TUGAS BELAJAR DARI PEJABAT YANG BERWENANG.

BENTENG, 17 MEI 2021

MENGETAHUI; ASN YANG MENYATAKAN,

KARIAWAN, S. Pd., M. Si. HJ. ROHANI SYAMSUDDIN, S. Pd.

NIP. 196412311983061017 NIP. 196901101989022002