F.PUDIR.I.BAAK.DKP.

01

FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATAN KOMPETENSI

KEPELAUTAN TINGKAT III BIDANG KEAHLIAN NAUTIKA (ANT-III)
ROW IN PUT :ANT-IV OPERASIONAL
A. DATA IDENTITAS PESERTA
MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

RT/RW

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-III (KODE A)
No. Dokumen Ada Tidak ada
a. Formulir Pendaftaran Asli .(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli . (format pdf)
c. Buku Pelaut.(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat.(format pdf)
e. Usia sekurang-kurangnya 18 Tahun

f. Ijazah Ahli Nautika Tingkat IV ANT-IV) Operasional Sesuai STCW

1978 Amandemen 2010.(format pdf)
g. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut) .(format pdf)

h. Memiliki ijazah serendah-rendahnya SLTP.

(format pdf)

(SPPK)Pemutakhiran atau (SPPK)DP-IV Peningkatan kompetensi

i. kepelautan bidang keahlian Nautika sesuai STCW 1978 Amandemen
2010 .(format pdf)

j. Memiliki masa layar sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 30

(tiga puluh) bulan di atas Kapal tidak kurang dari 500 GT.(format pdf)

k. KTP/Tanda Pengenal yang Sah .(format pdf)

l. Akte Kelahiran .(format pdf)
m. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku. (format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
n.
* Dasar : Biru Doff
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

0. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) .(format pdf)
p. Surat Pernyataan.(format pdf)
 2 PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-III (KODE B)
No. Dokumen Ada Tidak ada

a. Diklat Ketrampilan Pelaut: ( BST,PSCRB,AFF,MFA,GMDSS,MC,RADAR-

ARPA SIMULATOR,ECDIS,BRM,SSO/SAT/SDSD) .(format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tanda Tangan Petugas
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BRI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATAN KOMPETENSI

KEPELAUTAN TINGKAT III BIDANG KEAHLIAN NAUTIKA (ANT-III)
ROW IN PUT :ANT-IV MANAJEMEN
A. DATA IDENTITAS PESERTA
MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

RT/RW -

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-III (KODE A)
No. Dokumen Ada Tidak ada
a. Formulir Pendaftaran Asli.format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli .(format pdf)
c. Buku Pelaut.(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifika.t(format pdf)
e. Usia sekurang-kurangnya 18 Tahun

f. Ijazah Ahli Nautika Tingkat IV ( ANT-IV) Manajemen Sesuai STCW

1978 Amandemen 2010.(format pdf)
g. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut) .(format pdf)

h. Memiliki ijazah serendah-rendahnya SLTP.

(format pdf)

(SPPK) Pemutakhiran atau (SPPK )DP-IV Peningkatan kompetensi

i. kepelautan bidang keahlian Nautika sesuai STCW 1978 Amandemen
2010 .(format pdf)

j. Memiliki Masa Layar 12 bulan di atas Kapal dengan ukuran tidak

kurang dari 500 GT.(format pdf)
k. KTP/Tanda Pengenal yang Sah .(format pdf)
l. Akte Kelahiran. (format pdf)
m. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku .(format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
n.
* Dasar : Biru Doff
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

0. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) .(format pdf)
p. Surat Pernyataan.(format pdf)
 2 PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-III (KODE B)
No. Dokumen Ada Tidak ada
Diklat Ketrampilan Pelaut: ( BST,AFF,PSCRB,MFA,MC,GMDSS,RADAR-
a.
ARPA SIMULATOR,ECDIS,BRM,SSO/SAT/SDSD) .(format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tanda Tangan Petugas
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BNI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATAN KOMPETENSI

KEPELAUTAN TINGKAT III BIDANG KEAHLIAN TEHNIKA (ATT-III)
ROW IN PUT :ATT-IV OPERASIONAL
A. DATA IDENTITAS PESERTA
MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

RT/RW -

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-III (KODE A)
No. Dokumen Ada Tidak ada
a. Formulir Pendaftaran Asli.(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli .(format pdf)
c. Buku Pelaut(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat(format pdf)
e. Usia sekurang-kurangnya 18 Tahun

Ijazah Ahli Teknika Tingkat IV( ATT-IV) Opersional Sesuai STCW 1978
f. Amandemen 2010 (format pdf)

g. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut) (format pdf)

Memiliki ijazah serendah-rendahnya SLTP.

h. (format pdf)

(SPPK) Pemutakhiran DP-IV berdasarkan STCW 1978 Amandemen

2010 atau Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Kepelautan (SPPK) DP-
IV Pembentukan Kompetensi Kepelautan sesuai STCW 1978
i. amandemen 2010 atau SMK Pelayaran atau Sertifikat Pendidikan dan
Pelatihan Kepelautan (SPPK) DP-IV Peningkatan kompetensi
kepelautan bidang keahlian Teknika sesuai STCW 1978 Amandemen
2010 (format pdf)

Memiliki masa layar sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 30 (tiga

j. puluh ) bulan, kapal dengan mesin penggerak utama lebih dari 750
kW. (format pdf)

k. KTP/Tanda Pengenal yang Sah (format pdf)

l. Akte Kelahiran (format pdf)

m. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku (format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
n. * Dasar : Merah Doff
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

0. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) (format pdf)
p. Surat Pernyataan(format pdf)
 2. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-III (KODE B)
No. Dokumen Ada Tidak ada
Sertifikat keterampilan pelaut : (BST, PSCRB, AFF, MFA, ERM,
a. SSO/SAT/SDSD ).(format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tanda Tangan Petugas
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BRI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATAN KOMPETENSI

KEPELAUTAN TINGKAT III BIDANG KEAHLIAN TEHNIKA (ATT-III)
ROW IN PUT :ATT-IV MANAJEMEN
A. DATA IDENTITAS PESERTA
MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

RT/RW -

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-III (KODE A)
No. Dokumen Ada Tidak ada
a. Formulir Pendaftaran Asli .(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli . (format pdf)
c. Buku Pelaut.(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat.(format pdf)
e. Usia sekurang-kurangnya 18 Tahun

Ijazah Ahli Teknika Tingkat IV( ATT-IV) Manajemen Sesuai STCW

f. 1978 Amandemen 2010 .(format pdf)

g. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut) .(format pdf)

Memiliki ijazah serendah-rendahnya SLTP.

h. (format pdf)

(SPPK) Pemutakhiran DP-IV berdasarkan STCW 1978 Amandemen

2010 atau Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Kepelautan (SPPK) DP-
IV Pembentukan Kompetensi Kepelautan sesuai STCW 1978
i. amandemen 2010 atau SMK Pelayaran atau Sertifikat Pendidikan dan
Pelatihan Kepelautan (SPPK) DP-IV Peningkatan kompetensi
kepelautan bidang keahlian Teknika sesuai STCW 1978 Amandemen
2010 .(format pdf)

Memiliki Masa layar sesuai STCW Amandemen 1995 paling sedikit

j. 12 (dua belas) bulan, kapal dengan mesin penggerak utama lebih dari
750 kW .(format pdf)

k. KTP/Tanda Pengenal yang Sah. (format pdf)

l. Akte Kelahiran. (format pdf)

m. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku .(format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
n. * Dasar : Merah Doff
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

0. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB). (format pdf)
p. Surat Pernyataan.(format pdf)
 2. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-III (KODE B)
No. Dokumen Ada Tidak ada
Sertifikat keterampilan pelaut : (BST, PSCRB, AFF,MFA,
a. ERM,SSO/SAT/SDSD). (format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tanda Tangan Petugas
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BRI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI