F.PUDIR.I.BAAK.DKP.

01

FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATAN KOMPETENSI

KEPELAUTAN RATING DINAS JAGA NAVIGASI

A. DATA IDENTITAS PESERTA

MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

RT/RW -

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN RATING DINAS JAGA NAVIGASI (KODE A)

No. Dokumen Ada Tidak ada

a. Formulir Pendaftaran Asli .*(format pdf)

b. Kwitansi Pembayaran Asli .* (format pdf)

c. Buku Pelaut.*(format pdf)

d. Print Out Internet Data Base Sertifikat.*(format pdf)

e. Usia sekurang-kurangnya 16 Tahun

f. Ijazah minimal SLTP / Maderasah Tsanawiyah ( MTs).(format pdf)

g. Minimal Masa Layar 6 bulan.(format pdf)

h. KTP/Tanda Pengenal yang Sah .(format pdf)

i. Akte Kelahiran. (format pdf)

j. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku .(format pdf)

Foto 3X4 (10 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
k. * Dasar : Biru Doff
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam PolosFoto
(Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) .*

l. Surat Pernyataan.(format pdf)

 2. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN RATING DINAS JAGA NAVIGASI (KODE B)

No. Dokumen Ada Tidak ada

a. Sertifikat keterampilan pelaut :( BST, PSCRB,AFF,SAT,SDSD.( format

pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tanda Tangan Petugas
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BRI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. SEMUA BERKAS YANG DI SCAN ( KECUALI FOTO) HARUS FORMAT PDF,UKURAN FILE MIN 200 Kb.
Max. 500 Kb
2. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
3. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI