PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

Nama Fasyankes :
Tanggal Survei :
Tanggal Penyusunan PPS :

BAB
STANDAR KETERANGAN
NO URAIAN ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI HASIL SURVEI RENCANA PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN SASARAN WAKTU PENYELESAIAN SUMBER DANA PENANGGUNG JAWAB
KRITERIA (PPS)
ELEMEN PENILAIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Keterangan : ..............................., .............................................20xx

(1) Diisi : Nomor urut
(2) Diisi : Bab, Standar, Kriteria dan Elemen Penilaian
(3) Diisi : Uraian Elemen Penilaian
(4) Diisi : Sesuai dengan rekomendasi hasil survei di aplikasi DFO pada masing-masing EP
(5) Diisi : Rencana perbaikan (1 baris diisi 1 kegiatan. Jika lebih dari 1 kegiatan, dituliskan pada baris dibawahnya)
(6) Diisi : Ukuran penyelesaian dari rencana perbaikan untuk masing-masing kegiatan (Pimpinan Fasyankes)
(7) Diisi : Sasaran dari rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
(8) Diisi : Target waktu penyelesaian yang diperlukan setiap rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
(9) Diisi : Asal sumber dana, jika dalam rangka penyelesaian rencana perbaikan untuk setiap kegiatan membutuhkan dana
(10) Diisi : Petugas yang bertanggung jawab pada setiap rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
(11) Diisi : Bila masih diperlukan catatan pada rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
 LAPORAN PELAKSANAAN PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
Nama Fasyankes :
Tanggal Survei :
Tanggal Penyusunan PPS :
Periode Laporan Pelaksanaan
:
PPS

BAB LAPORAN PELAKSANAAN PPS

KETERANGAN
STANDAR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
NO URAIAN ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI HASIL SURVEI RENCANA PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN SASARAN SUMBER DANA BELUM SUDAH (LAPORAN PELAKSANAAN
KRITERIA PENYELESAIAN JAWAB (PPS) SEDANG
DILAKSANAKA DILAKSANAKA PPS)
ELEMEN PENILAIAN BERPROSES
N N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Keterangan : ..............................., .............................................20xx

(1) Diisi : Nomor urut
(2) Diisi : Bab, Standar, Kriteria dan Elemen Penilaian
(3) Diisi : Uraian Elemen Penilaian
(4) Diisi : Sesuai dengan rekomendasi hasil survei di aplikasi DFO pada masing-masing EP
(5) Diisi : Rencana perbaikan (1 baris diisi 1 kegiatan. Jika lebih dari 1 kegiatan, dituliskan pada baris dibawahnya)
(6) Diisi : Ukuran penyelesaian dari rencana perbaikan untuk masing-masing kegiatan (Pimpinan Fasyankes)
(7) Diisi : Sasaran dari rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
(8) Diisi : Target waktu penyelesaian yang diperlukan setiap rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
(9) Diisi : Asal sumber dana, jika dalam rangka penyelesaian rencana perbaikan untuk setiap kegiatan membutuhkan dana
(10) Diisi : Petugas yang bertanggung jawab pada setiap rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
(11) Diisi : Bila masih diperlukan catatan pada rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
(12) Diisi : Bila rencana perbaikan belum dilaksanakan untuk setiap kegiatan
(13) Diisi : Bila rencana perbaikan sedang proses dilaksanakan untuk setiap kegiatan
(14) Diisi : Bila rencana perbaikan sudah dilaksanakan untuk setiap kegiatan
(15) Diisi : Bila masih diperlukan catatan pada laporan pelaksanaan PPS untuk setiap kegiatan
Nama Fasyankes : Puskesmas ABCD
Tanggal Survei : 21, 23, 24 Agustus 2023
Tanggal Penyusunan PPS : 25 September 2023

BAB
STANDAR
NO URAIAN ELEMEN PENILAIAN
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

1 2 3
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan
balik pengguna layanan dan pengukuran
kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan
maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan
yang telah ditetapkan dan dapat diakses oleh
publik (R, D, O, W).
Bab 1
Standar 1
1
Kriteria 2
EP d
C
 C
Keterangan :
(1) Diisi : Nomor urut
(2) Diisi : Bab, Standar, Kriteria dan Elemen Penilaian
(3) Diisi : Uraian Elemen Penilaian
(4) Diisi : Sesuai dengan rekomendasi hasil survei di aplikasi DFO pada masing-masing EP
(5) Diisi : Rencana perbaikan (1 baris diisi 1 kegiatan. Jika lebih dari 1 kegiatan, dituliskan pada baris dibawahn
(6) Diisi : Ukuran penyelesaian dari rencana perbaikan untuk masing-masing kegiatan
(7) Diisi : Sasaran dari rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
(8) Diisi : Target waktu penyelesaian yang diperlukan setiap rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
(9) Diisi : Asal sumber dana, jika dalam rangka penyelesaian rencana perbaikan untuk setiap kegiatan membutuh
(10) Diisi : Petugas yang bertanggung jawab pada setiap rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
(11) Diisi : Bila masih diperlukan catatan pada rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRA

REKOMENDASI HASIL SURVEI RENCANA PERBAIKAN

4 5
Regulasi dan mekanisme umpan balik
pelayanan yang sudah ditetapkan oleh
Puskesmas perlu diimplementasikan dengan
menyediakan media sesuai mekanisme untuk
memperoleh umpan balik pelayanan dari
pengguna, melakukan upaya penanganan dan
menindaklanjuti pengaduan/keluhan serta
menginformasikannya kepada pengguna.

Puskesmas juga perlu melakukan pengukuran 1. Melakukan sosialisasi kembali SK dan

kepuasan pengguna, melalui survei, angket SPO umpan balik pelayanan dari pengguna
atau yang lain.

Dokumentasikan setiap kegiatan, sebagai bukti

pelaksanaan.

2. Menyediakan media umpan balik

pelayanan dari pengguna meliputi : kotak
saran, WA, dan instagram (sesuai dengan
media umpan balik yang telah ditetapkan
oleh puskesmas)
 3. Melakukan rekapitulasi umpan balik dari
semua media yang ada secara periodik
setiap minggu

4. Melakukan analisa, RTL dan TL umpan

balik dari semua media yang ada secara
bulan

5. Melakukan penyampaian penanganan

umpan balik dari semua media yang ada
secara bulan kepada pengguna

6. Melakukan survei kepuasan pengguna

secara periodik setiap semester

NTO H
CO
 C O N

FO pada masing-masing EP
dari 1 kegiatan, dituliskan pada baris dibawahnya)
sing-masing kegiatan

cana perbaikan untuk setiap kegiatan

cana perbaikan untuk setiap kegiatan membutuhkan dana
perbaikan untuk setiap kegiatan
untuk setiap kegiatan
PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

WAKTU
INDIKATOR PENCAPAIAN SASARAN
PENYELESAIAN

6 7 8

Terlaksananya sosialisasi SK dan

umpan balik pelayanan dari Seluruh pegawai puskesmas 18 Oktober 2023
pengguna.

Tersedianya media umpan balik

pelayanan dari pengguna berupa Bagian Tata Usaha Puskesmas 21 Oktober 2023
kotak saran, WA, dan instagram
 Tersedia rekapitulasi umpan balik dari Setiap minggu sampai
semua media yang ada periodik setiap Pengguna Pelayanan reakreditasi (5 tahun
minggu kedepan)

Tersedia hasil analisa, RTL dan TL Setiap bulan sampai

umpan balik dari semua media Tim Mutu reakreditasi (5 tahun
periodik setiap bulan kedepan)

Terlaksananya penyampaian
Setiap bulan sampai
penanganan umpan balik dari semua
Tim Mutu reakreditasi (5 tahun
media periodik setiap bulan kepada
kedepan)
pengguna melalui media informasi

Terlaksananya kegiatan survei Setiap semester

kepuasan pengguna secara periodik Pengguna Pelayanan sampai reakreditasi (5
setiap semester tahun kedepan)

OH
 PENANGGUNG KETERANGAN
SUMBER DANA
JAWAB (PPS)

9 10 11

Bukti pelaksanaan
meliputi :
BLUD Puskesmas PJ Mutu
undangan, daftar hadir,
foto dan notulen

Bukti pelaksanaan
meliputi :
kotak saran di setiap poli
beserta kertas dan alat
tulis. Nomor WA dan
BLUD Puskesmas PJ Mutu
instagram puskesmas
yang salah satunya
berfungsi sebagai media
umpan balik yang di
pajang di papan informasi
 Bukti pelaksanaan
meliputi :
dokumen rekapitulasi
- PJ Mutu
umpan balik dari semua
media yang ada periodik
setiap minggu

Bukti pelaksanaan
meliputi :
dokumen hasil analisa,
- PJ Mutu
RTL dan TL umpan balik
dari semua media
periodik setiap bulan

Bukti pelaksanaan
meliputi :
foto penyampaian
penanganan umpan balik
- PJ Mutu
dari semua media
periodik setiap bulan
kepada pengguna melalui
media informasi

Bukti pelaksanaan
meliputi :
kerangka acuan,
BLUD Puskesmas PJ Program Promkes
instrumen survei, laporan
survei, RTL hasil survei,
TL hasil survei
..............................., .............................................20xx

(Pimpinan Fasyankes)
 LAPORA
Nama Fasyankes : Puskesmas ABCD
Tanggal Survei : 21, 23, 24 Agustus 2023
Tanggal Penyusunan PPS : 25 September 2023
Periode Laporan Pelaksanaan
: 1 - 31 Oktober 2023
PPS

BAB
STANDAR
NO URAIAN ELEMEN PENILAIAN
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN

1 2 3
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan
balik pengguna layanan dan pengukuran
kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan
maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan
yang telah ditetapkan dan dapat diakses oleh
publik (R, D, O, W).
Bab 1
Standar 1
1
Kriteria 2
EP d
KOLOM 1 - 11 DIAM
 KOLOM 1 - 11 DIAM

Keterangan :
(1) Diisi : Nomor urut
(2) Diisi : Bab, Standar, Kriteria dan Elemen Penilaian
(3) Diisi : Uraian Elemen Penilaian
(4) Diisi : Sesuai dengan rekomendasi hasil survei di aplikasi DFO pada masing-masing EP
(5) Diisi : Rencana perbaikan (1 baris diisi 1 kegiatan. Jika lebih dari 1 kegiatan, dituliskan pada baris dibawahn
(6) Diisi : Ukuran penyelesaian dari rencana perbaikan untuk masing-masing kegiatan
(7) Diisi : Sasaran dari rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
(8) Diisi : Target waktu penyelesaian yang diperlukan setiap rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
(9) Diisi : Asal sumber dana, jika dalam rangka penyelesaian rencana perbaikan untuk setiap kegiatan membutuh
(10) Diisi : Petugas yang bertanggung jawab pada setiap rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
(11) Diisi : Bila masih diperlukan catatan pada rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
(12) Diisi : Bila rencana perbaikan belum dilaksanakan untuk setiap kegiatan
(13) Diisi : Bila rencana perbaikan sedang proses dilaksanakan untuk setiap kegiatan
(14) Diisi : Bila rencana perbaikan sudah dilaksanakan untuk setiap kegiatan
(15) Diisi : Bila masih diperlukan catatan pada laporan pelaksanaan PPS untuk setiap kegiatan
 LAPORAN PELAKSANAAN PERENCANAAN PERB

REKOMENDASI HASIL SURVEI RENCANA PERBAIKAN

4 5
Regulasi dan mekanisme umpan balik
pelayanan yang sudah ditetapkan oleh
Puskesmas perlu diimplementasikan dengan
menyediakan media sesuai mekanisme untuk
memperoleh umpan balik pelayanan dari
pengguna, melakukan upaya penanganan dan
menindaklanjuti pengaduan/keluhan serta
menginformasikannya kepada pengguna.

Puskesmas juga perlu melakukan pengukuran 1. Melakukan sosialisasi kembali SK dan

kepuasan pengguna, melalui survei, angket SPO umpan balik pelayanan dari pengguna
atau yang lain.

Dokumentasikan setiap kegiatan, sebagai bukti

pelaksanaan.

2. Menyediakan media umpan balik

pelayanan dari pengguna meliputi : kotak
saran, WA, dan instagram (sesuai dengan
media umpan balik yang telah ditetapkan
oleh puskesmas)
 3. Melakukan rekapitulasi umpan balik dari
semua media yang ada secara periodik
setiap minggu

4. Melakukan analisa, RTL dan TL umpan

balik dari semua media yang ada secara
bulan

5. Melakukan penyampaian penanganan

umpan balik dari semua media yang ada
secara bulan kepada pengguna

6. Melakukan survei kepuasan pengguna

secara periodik setiap semester

1 - 11 DIAMBIL DARI FORM PP

 1 - 11 DIAMBIL DARI FORM PP

FO pada masing-masing EP
dari 1 kegiatan, dituliskan pada baris dibawahnya)
sing-masing kegiatan

cana perbaikan untuk setiap kegiatan

cana perbaikan untuk setiap kegiatan membutuhkan dana
perbaikan untuk setiap kegiatan
untuk setiap kegiatan
ap kegiatan
tuk setiap kegiatan
ap kegiatan
an PPS untuk setiap kegiatan
RENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

WAKTU
INDIKATOR PENCAPAIAN SASARAN
PENYELESAIAN

6 7 8

Terlaksananya sosialisasi SK dan

umpan balik pelayanan dari Seluruh pegawai puskesmas 18 Oktober 2023
pengguna.

Tersedianya media umpan balik

pelayanan dari pengguna berupa Bagian Tata Usaha Puskesmas 21 Oktober 2023
kotak saran, WA, dan instagram
 Tersedia rekapitulasi umpan balik dari Setiap minggu sampai
semua media yang ada periodik setiap Pengguna Pelayanan reakreditasi (5 tahun
minggu kedepan)

Tersedia hasil analisa, RTL dan TL Setiap bulan sampai

umpan balik dari semua media Tim Mutu reakreditasi (5 tahun
periodik setiap bulan kedepan)

Terlaksananya penyampaian
Setiap bulan sampai
penanganan umpan balik dari semua
Tim Mutu reakreditasi (5 tahun
media periodik setiap bulan kepada
kedepan)
pengguna melalui media informasi

Terlaksananya kegiatan survei Setiap semester

kepuasan pengguna secara periodik Pengguna Pelayanan sampai reakreditasi (5
setiap semester tahun kedepan)

FORM PPS YANG TELAH DISUS

FORM PPS YANG TELAH DISUS
 LAPORAN PELAKS
PENANGGUNG KETERANGAN
SUMBER DANA BELUM
JAWAB (PPS)
DILAKSANAKA
N
9 10 11 12

Bukti pelaksanaan
meliputi :
BLUD Puskesmas PJ Mutu
undangan, daftar hadir,
foto dan notulen

Bukti pelaksanaan
meliputi :
kotak saran di setiap poli
beserta kertas dan alat
BLUD Puskesmas PJ Mutu tulis. Nomor WA dan
instagram puskesmas
yang salah satunya
berfungsi sebagai media
umpan balik pengguna
 Bukti pelaksanaan
meliputi :
dokumen rekapitulasi
- PJ Mutu
umpan balik dari semua
media yang ada periodik
setiap minggu

Bukti pelaksanaan
meliputi :
dokumen hasil analisa,
- PJ Mutu V
RTL dan TL umpan balik
dari semua media
periodik setiap bulan

Bukti pelaksanaan
meliputi :
foto penyampaian
penanganan umpan balik
- PJ Mutu V
dari semua media
periodik setiap bulan
kepada pengguna melalui
media informasi

Bukti pelaksanaan
meliputi :
kerangka acuan,
BLUD Puskesmas PJ Program Promkes
instrumen survei, laporan
survei, RTL hasil survei,
TL hasil survei

H DISUSUN
H DISUSUN

..............................., .............................................20xx

(Pimpinan Fasyankes)
LAPORAN PELAKSANAAN PPS
KETERANGAN
SUDAH (LAPORAN PELAKSANAAN
SEDANG PPS)
DILAKSANAKA
BERPROSES
N
13 14 15

Sosialisasi sudah terlaksana. Bukti

V pelaksanaan sudah ada (undangan,
daftar hadir, foto dan notulen)

Pengadaan kotak saran, kertas dan

alat tulis di setiap poli sudah
terlaksana.
V Pembuatan nomor WA dan
instagram yg berfungsi salah satunya
sebagai media umpan balik
pengguna sudah tersedia
 Dokumen rekapitulasi umpan balik
dari semua media sudah terlaksana
di 28 Agustus 2023.
V
Akan dilakukan secara periodik
setiap minggu

Kegiatan dan dokumen hasil analisa,

RTL dan TL umpan balik dari semua
media belum tersedia di bulan
Oktober 2023. Karena kegiatan
berjalan mulan Minggu 4 Agustus
2023.

Akan mulai dilakukan akhir bulan

November 2023.

Kegiatan dan foto penyampaian

penanganan umpan balik dari semua
media 2023. Karena kegiatan
berjalan mulan Minggu 4 Agustus
2023.

Akan mulai dilakukan akhir bulan

November 2023.

Kerangka Acuan sudah dibuat.

Kegiatan akan dilakukan secara
periodik setiap semester pada bulan
Juni dan Desember.
V
Instrumen survei, laporan survei,
RTL hasil survei, TL hasil survei
akan bersedia paling cepat bulan
Desember 2023.
....................20xx