Form Template Pps

Nama Fasyankes :
Tanggal Survei :
Tanggal Penyusunan PPS :
BAB
STANDAR
NO URAIAN ELEMEN PENILAIAN
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
1 2 3
Keterangan :
(1) Diisi : Nomor urut
(2) Diisi : Bab, Standar, Kriteria dan Elemen Penilaian
(3) Diisi : Uraian Elemen Penilaian
(4) Diisi : Sesuai dengan rekomendasi hasil survei di aplikasi DFO pada masing-masing EP
(5) Diisi : Rencana perbaikan (1 baris diisi 1 kegiatan. Jika lebih dari 1 kegiatan, dituliskan pada baris
(6) Diisi : Ukuran penyelesaian dari rencana perbaikan untuk masing-masing kegiatan
(7) Diisi : Sasaran dari rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
(8) Diisi : Target waktu penyelesaian yang diperlukan setiap rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
(9) Diisi : Asal sumber dana, jika dalam rangka penyelesaian rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
(10) Diisi : Petugas yang bertanggung jawab pada setiap rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
(11) Diisi : Bila masih diperlukan catatan pada rencana perbaikan untuk setiap kegiatan
PERENCANAAN PERBAIKAN STRA
REKOMENDASI HASIL SURVEI RENCANA PERBAIKAN
4 5
asi DFO pada masing-masing EP

lebih dari 1 kegiatan, dituliskan pada baris dibawahnya)
uk masing-masing kegiatan
p rencana perbaikan untuk setiap kegiatan

an rencana perbaikan untuk setiap kegiatan membutuhkan dana
ncana perbaikan untuk setiap kegiatan
baikan untuk setiap kegiatan
PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
WAKTU
INDIKATOR PENCAPAIAN SASARAN
PENYELESAIAN
6 7 8
PENANGGUNG KETERANGAN
SUMBER DANA
JAWAB (PPS)
9 10 11
..............................., .............................................20xx
(Pimpinan Fasyankes)
LAPORA
Nama Fasyankes :
Tanggal Survei :
Tanggal Penyusunan PPS :
Periode Laporan
:
Pelaksanaan PPS
BAB
STANDAR
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
1 2 3
Keterangan :
(12) Diisi : Bila rencana perbaikan belum dilaksanakan untuk setiap kegiatan
(13) Diisi : Bila rencana perbaikan sedang proses dilaksanakan untuk setiap kegiatan
(14) Diisi : Bila rencana perbaikan sudah dilaksanakan untuk setiap kegiatan
(15) Diisi : Bila masih diperlukan catatan pada laporan pelaksanaan PPS untuk setiap kegiatan
LAPORAN PELAKSANAAN PERENCANAAN PERB
4 5


k setiap kegiatan
kan untuk setiap kegiatan
k setiap kegiatan
ksanaan PPS untuk setiap kegiatan
RENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
WAKTU
PENYELESAIAN
6 7 8
PENANGGUNG KETERANGAN LAPORAN PELAKSA
SUMBER DANA
JAWAB (PPS) BELUM
DILAKSANAKAN
9 10 11 12
..............................., .............................................20xx
KETERANGAN
LAPORAN PELAKSANAAN PPS
(LAPORAN PELAKSANAAN
SEDANG SUDAH PPS)
BERPROSES DILAKSANAKAN
13 14 15
.........................20xx
LAPORA
Nama Fasyankes : Puskesmas ABCD
Tanggal Survei : 21, 23, 24 Agustus 2023
Tanggal Penyusunan PPS : 25 September 2023
Periode Laporan
: 1 - 31 Oktober 2023
Pelaksanaan PPS
BAB
STANDAR
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
1 2 3
Dilakukan upaya untuk memperoleh
umpan balik pengguna layanan dan
pengukuran kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan maupun tindak
lanjutnya yang didokumentasikan
sesuai dengan aturan yang telah
Bab 1 ditetapkan dan dapat diakses oleh
Standar 1 publik (R, D, O, W).
1
Kriteria 2
EP d
KOLOM 1 - 11 DIAMBIL
Keterangan :
(12) Diisi : Bila rencana perbaikan belum dilaksanakan untuk setiap kegiatan
(13) Diisi : Bila rencana perbaikan sedang proses dilaksanakan untuk setiap kegiatan
(14) Diisi : Bila rencana perbaikan sudah dilaksanakan untuk setiap kegiatan
(15) Diisi : Bila masih diperlukan catatan pada laporan pelaksanaan PPS untuk setiap kegiatan
LAPORAN PELAKSANAAN PERENCANAAN PERB
4 5
Regulasi dan mekanisme umpan balik
pelayanan yang sudah ditetapkan oleh
Puskesmas perlu diimplementasikan
dengan menyediakan media sesuai
mekanisme untuk memperoleh umpan
balik pelayanan dari pengguna,
melakukan upaya penanganan dan
menindaklanjuti pengaduan/keluhan serta 1. Melakukan sosialisasi kembali SK
menginformasikannya kepada pengguna. dan SPO umpan balik pelayanan dari
pengguna
Puskesmas juga perlu melakukan
pengukuran kepuasan pengguna, melalui
survei, angket atau yang lain.
Dokumentasikan setiap kegiatan, sebagai

bukti pelaksanaan.
2. Menyediakan media umpan balik

pelayanan dari pengguna meliputi :
kotak saran, WA, dan instagram
(sesuai dengan media umpan balik
yang telah ditetapkan oleh puskesmas)
3. Melakukan rekapitulasi umpan balik

dari semua media yang ada secara
periodik setiap minggu
4. Melakukan analisa, RTL dan TL
umpan balik dari semua media yang
ada secara bulan
5. Melakukan penyampaian
penanganan umpan balik dari semua
media yang ada secara bulan kepada
pengguna
6. Melakukan survei kepuasan

pengguna secara periodik setiap
semester
- 11 DIAMBIL DARI FORM PPS


k setiap kegiatan
kan untuk setiap kegiatan
k setiap kegiatan
ksanaan PPS untuk setiap kegiatan
RENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
WAKTU
PENYELESAIAN
6 7 8
Terlaksananya sosialisasi SK dan

umpan balik pelayanan dari Seluruh pegawai puskesmas 18 Oktober 2023
pengguna.
Tersedianya media umpan balik

Bagian Tata Usaha
pelayanan dari pengguna berupa 21 Oktober 2023
Puskesmas
kotak saran, WA, dan instagram
Tersedia rekapitulasi umpan balik Setiap minggu

dari semua media yang ada Pengguna Pelayanan sampai reakreditasi
periodik setiap minggu (5 tahun kedepan)
Tersedia hasil analisa, RTL dan Setiap bulan sampai
TL umpan balik dari semua media Tim Mutu reakreditasi (5
periodik setiap bulan tahun kedepan)
Terlaksananya penyampaian
penanganan umpan balik dari Setiap bulan sampai
semua media periodik setiap Tim Mutu reakreditasi (5
bulan kepada pengguna melalui tahun kedepan)
media informasi
Terlaksananya kegiatan survei Setiap semester

kepuasan pengguna secara Pengguna Pelayanan sampai reakreditasi
periodik setiap semester (5 tahun kedepan)
RM PPS YANG TELAH DISUSU

PENANGGUNG KETERANGAN LAPORAN PELAKS
SUMBER DANA
JAWAB (PPS) BELUM
DILAKSANAKAN
9 10 11 12
Bukti pelaksanaan
meliputi :
BLUD Puskesmas PJ Mutu
undangan, daftar hadir,
foto dan notulen
Bukti pelaksanaan
meliputi :
kotak saran di setiap
poli beserta kertas dan
alat tulis. Nomor WA
BLUD Puskesmas PJ Mutu
dan instagram
puskesmas yang salah
satunya berfungsi
sebagai media umpan
balik pengguna
Bukti pelaksanaan
meliputi :
dokumen rekapitulasi
- PJ Mutu umpan balik dari
semua media yang
ada periodik setiap
minggu
Bukti pelaksanaan
meliputi :
dokumen hasil analisa,
- PJ Mutu V
RTL dan TL umpan
balik dari semua media
periodik setiap bulan
Bukti pelaksanaan
meliputi :
foto penyampaian
penanganan umpan
- PJ Mutu balik dari semua media V
periodik setiap bulan
kepada pengguna
melalui media
informasi
Bukti pelaksanaan
meliputi :
kerangka acuan,
BLUD Puskesmas PJ Program Promkes instrumen survei,
laporan survei, RTL
hasil survei, TL hasil
survei
DISUSUN
..............................., .............................................20xx
KETERANGAN
LAPORAN PELAKSANAAN PPS
(LAPORAN PELAKSANAAN
SEDANG SUDAH PPS)
BERPROSES DILAKSANAKAN
13 14 15
Sosialisasi sudah terlaksana.

Bukti pelaksanaan sudah ada
V
(undangan, daftar hadir, foto dan
notulen)
Pengadaan kotak saran, kertas

dan alat tulis di setiap poli sudah
terlaksana.
V Pembuatan nomor WA dan
instagram yg berfungsi salah
satunya sebagai media umpan
balik pengguna sudah tersedia
Dokumen rekapitulasi umpan

balik dari semua media sudah
terlaksana di 28 Agustus 2023.
V
Akan dilakukan secara periodik
setiap minggu
Kegiatan dan dokumen hasil
analisa, RTL dan TL umpan balik
dari semua media belum tersedia
di bulan Oktober 2023. Karena
kegiatan berjalan mulan Minggu
4 Agustus 2023.
Akan mulai dilakukan akhir bulan

November 2023.
Kegiatan dan foto penyampaian

penanganan umpan balik dari
semua media 2023. Karena
kegiatan berjalan mulan Minggu
4 Agustus 2023.
Akan mulai dilakukan akhir bulan

November 2023.
Kerangka Acuan sudah dibuat.

Kegiatan akan dilakukan secara
periodik setiap semester pada
bulan Juni dan Desember.
V
Instrumen survei, laporan survei,
RTL hasil survei, TL hasil survei
akan bersedia paling cepat bulan
Desember 2023.
.........................20xx
Nama Fasyankes : Puskesmas ABCD
Tanggal Survei : 21, 23, 24 Agustus 2023
Tanggal Penyusunan PPS : 25 September 2023
BAB
STANDAR
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
1 Bab 1 2 3
Standar 1
1 Dilakukan upaya untuk memperoleh
Kriteria 2
umpan balik pengguna layanan dan
EP d
pengukuran kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari
CO
Keterangan :
PERENCANAAN PERBAIKAN STRA
4 1. Menyediakan
2. 5 umpan
Melakukan sosialisasi
media kembali SK
balik
Regulasi dan mekanisme umpan balik dan SPO umpan
pelayanan balik pelayanan
dari pengguna meliputidari
:
pelayanan yang sudah ditetapkan oleh pengguna
kotak
3. saran, WA,
Melakukan dan instagram
rekapitulasi umpan balik
Puskesmas perlu diimplementasikan (sesuai
dari
4. dengan
semua
Melakukan mediamedia umpan
yangRTL
analisa, adadan balik
secara
TL
dengan menyediakan media sesuai 5. Melakukan
yang telah
periodik
umpan setiap
balik penyampaian
ditetapkan
minggu
dari semua oleh puskesmas)
media yang
penanganan
ada umpan balik dari semua
secara bulan
6. Melakukan
media yang ada survei kepuasan
secara bulan kepada
pengguna
pengguna secara periodik setiap
semester
N TO H
CO

PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
WAKTU
PENYELESAIAN
6
Terlaksananya sosialisasi SK dan 7 8
umpan balik pelayanan
Tersedianya media umpan daribalik Seluruh pegawai puskesmas 18 Oktober 2023
pengguna. Bagian Tata Usaha
pelayanan
Tersedia dari pengguna
rekapitulasi umpan berupa
balik 21 Oktober
Setiap minggu2023
Puskesmas
kotak saran,
dari semua
Tersedia WA,
media
hasil
Terlaksananya dan
analisa,instagram
yang RTL
ada dan
penyampaian Pengguna Pelayanan sampaibulan
Setiap reakreditasi
sampai
periodik
TL umpan setiap
penanganan balikminggu
dari semua
umpan media
balik dari Tim Mutu (5 tahun kedepan)
reakreditasi
Setiap bulan (5sampai
periodikmedia
semua setiapperiodik
Terlaksananya bulan
kegiatan setiap
survei Tim Mutu tahun kedepan)
reakreditasi
Setiap (5
semester
bulan kepada
kepuasan pengguna
pengguna melalui
secara Pengguna Pelayanan tahun kedepan)
sampai reakreditasi
media informasi
periodik setiap semester (5 tahun kedepan)
OH
PENANGGUNG KETERANGAN
SUMBER DANA Bukti pelaksanaan
JAWAB (PPS)
meliputi :
kotak saran di setiap
Bukti pelaksanaan
9 10 poli beserta 11
Bukti : kertas dan
pelaksanaan
meliputi
BLUD Puskesmas PJ Mutu alat tulis.: Nomor
meliputi
Bukti
undangan,
Bukti daftarWA
pelaksanaan
pelaksanaan hadir,
BLUD Puskesmas PJ Mutu dan instagram
dokumen
meliputi : rekapitulasi
foto dan :notulen
- PJ Mutu meliputi
puskesmas
umpan balikyang
dari salah
foto
Buktipenyampaian
dokumenpelaksanaan
hasil analisa,
- PJ Mutu satunya
semua
penanganan
meliputi :berfungsi
media yang
umpan
RTL
ada dan
sebagai TL umpan
media
periodik umpan
setiap
- PJ Mutu balik dari
kerangka
balik dari semua
acuan,
semua media
media
BLUD Puskesmas balik yang
minggu
periodik
PJ Program Promkes instrumen di pajang
setiap bulan
survei, di
periodik
papan setiap bulan
informasi
kepada pengguna
laporan survei, RTL
melalui
hasil media
survei, TL hasil
informasi
survei
..............................., .............................................20xx

Form Template Pps

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Template Pps

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nama Fasyankes :

REKOMENDASI HASIL SURVEI RENCANA PERBAIKAN

asi DFO pada masing-masing EP

p rencana perbaikan untuk setiap kegiatan

REKOMENDASI HASIL SURVEI RENCANA PERBAIKAN

asi DFO pada masing-masing EP

p rencana perbaikan untuk setiap kegiatan

REKOMENDASI HASIL SURVEI RENCANA PERBAIKAN

Dokumentasikan setiap kegiatan, sebagai

2. Menyediakan media umpan balik

3. Melakukan rekapitulasi umpan balik

6. Melakukan survei kepuasan

- 11 DIAMBIL DARI FORM PPS

p rencana perbaikan untuk setiap kegiatan

Terlaksananya sosialisasi SK dan

Tersedianya media umpan balik

Tersedia rekapitulasi umpan balik Setiap minggu

Terlaksananya kegiatan survei Setiap semester

RM PPS YANG TELAH DISUSU

Sosialisasi sudah terlaksana.

Pengadaan kotak saran, kertas

Dokumen rekapitulasi umpan

Akan mulai dilakukan akhir bulan

Kegiatan dan foto penyampaian

Akan mulai dilakukan akhir bulan

Kerangka Acuan sudah dibuat.

REKOMENDASI HASIL SURVEI RENCANA PERBAIKAN

asi DFO pada masing-masing EP

Anda mungkin juga menyukai