Form 1

FORMAT LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT

KOMITE MUTU, MANAJEMEN RISIKO & KPRS RSU PETUKANGAN
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2022

STANDAR PELAYANAN UNIT LABORATORIUM

JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium ≤ 140 Menit Kimia
Darah Dan Darah Rutin

WAKTU DAN WAKTU DAN

NO.
JAM JAM SELISIH
NO TGL REKAM NAMA PASIEN PEMERIKSAAN PENYERAHAN WAKTU
MEDIS SAMPEL HASIL
1 2 3 4 5 6 7

Jumlah komulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Numerator pemeriksaan Kimia Darah dan Darah Rutin pasien dalam 1
bulan.
Jumlah pasien yang diperiksa Kimia Darah dan Darah Rutin di
Denomerator
laboratorium dalam 1 bulan.
Jumlah komulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
pemeriksaan Kimia Darah dan Darah Rutin pasien dalam 1
Capaian bulan x 100
Jumlah pasien yang diperiksa Kimia Darah dan Darah Rutin
di laboratorium dalam 1 bulan

Jakarta, 2022
Pengumpul Data

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite Mutu, Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien Ext. 113.

…………………………
 Form 2
FORMAT LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT
KOMITE MUTU, MANAJEMEN RISIKO & KPRS RSU PETUKANGAN
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2022

STANDAR PELAYANAN UNIT LABORATORIUM

JUDUL INDIKATOR Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium

EKSPERTISE
HASIL
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM
PEMERIKSAAN
(YA/TIDAK)
1 2 3 4 7

Jumlah hasil laboratorium yang yang diverifikasi hasilnya oleh

Numerator
Dokter Spesialis Patologi Klinik dalam 1 bulan.
Denomerator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam 1 bulan
Jumlah hasil laboratorium yang yang diverifikasi hasilnya oleh
Capaian Dokter Spesialis Patologi Klinik dalam 1 bulan x 100
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam 1 bulan

Jakarta, 2022
Pengumpul Data

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite Mutu, Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien Ext. 113.

…………………………
 Form 3
FORMAT LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT
KOMITE MUTU, MANAJEMEN RISIKO & KPRS RSU PETUKANGAN
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2022

STANDAR PELAYANAN UNIT LABORATORIUM

JUDUL INDIKATOR Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Hasil Pemeriksaan
Laboratorium

JENIS
N KESALAHAN
TGL NAMA PASIEN NO. RM
O PEMBERIAN
HASIL
1 2 3 4 7

Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu

Numerator bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah
orang dalam 1 bulan
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan
Denomerator
tersebut
Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu
bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah
Capaian orang dalam 1 bulan x 100
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan
tersebut

Jakarta, 2022
Pengumpul Data

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite Mutu, Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien Ext. 113.

…………………………
 Form 4
FORMAT LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT
KOMITE MUTU, MANAJEMEN RISIKO & KPRS RSU PETUKANGAN
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2022

STANDAR PELAYANAN UNIT LABORATORIUM

JUDUL INDIKATOR Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium ≤2%

ALASAN
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM PENGULANGAN
PEMERIKSAAN

1 2 3 4 7

Jumlah angka pengulangan sampel darah dalam kurun waktu 1

Numerator
bulan
Jumlah pasien yang diambil darahnya dalam kurun waktu 1
Denomerator
bulan
Jumlah angka pengulangan sampel darah dalam kurun waktu
1 bulan x 100
Capaian Jumlah pasien yang diambil darahnya dalam kurun waktu 1
bulan

Jakarta, 2022
Pengumpul Data

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite Mutu, Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien Ext. 113.

…………………………