Form 1

FORMAT LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT

KOMITE MUTU, MANAJEMEN RISIKO & KPRS RSU PETUKANGAN
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2022

STANDAR PELAYANAN GAWAT DARURAT

JUDUL INDIKATOR Waktu tanggap pelayanan triage oleh dokter < 5 menit

WAKTU WAKTU
DILAKUKAN SELISIH
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM TIBA DI TRIAGE OLEH WAKTU
IGD DOKTER
1 2 3 4 5 6 7

Jumlah pasien IGD yang memiliki rentang waktu <5 menit

Numerator
sejak kedatangan sampai dilayani oleh dokter
Denomerator Jumlah kunjungan pasien IGD dalam 1 bulan
Jumlah pasien IGD yang memiliki rentang waktu <5 menit sejak
Capaian kedatangan sampai dilayani oleh Dokter x 100%
Jumlah kunjungan pasien IGD dalam 1 bulan

Jakarta, 2022
Pengumpul Data

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite Mutu, Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien Ext. 113.

…………………………
 Form 2
FORMAT LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT
KOMITE MUTU, MANAJEMEN RISIKO & KPRS RSU PETUKANGAN
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2022

STANDAR PELAYANAN GAWAT DARURAT

JUDUL INDIKATOR Kematian pasien ≤ 24 jam

NOMOR WAKTU WAKTU

SELISIH
NO TGL REKAM NAMA PASIEN TIBA DI MENINGGAL
WAKTU
MEDIS IGD DI IGD
1 2 3 4 5 6 7

Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak

Numerator
pasien datang ke IGD dalam 1 bulan
Denomerator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD dalam 1 bulan
Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak pasien datang
x 100%
Capaian ke IGD
Jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD dalam 1 bulan

Jakarta, 2022
Pengumpul Data

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Hubungi Komite Mutu, Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien Ext. 113.

…………………………