FORMULIR INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Ruangan:
N Tanggal Observe Petugas Sebelum Kontak Dg Sebelum Tindakan Setelah Terkena Cairan Setelah Kontak dg Setelah Kontak Total Total
o r yang Pasien Aseptik Tubuh Pasien Lingkungan Pasien peluang peluang
diamati HW H Pl Tidak HW HR Pl Tidak HW HR Pl Tida HW HR Pl Tida HW HR P Tidak yang
R k k l tidak
dilakukan

HR: Hand Wash HR: Hand Rub Pl: Peluang tindakan