PENILAIAN RISIKO JATUH DENGAN SKALA

JATUH MORSE ( MORSE FALL SCALE )

No Dokumen : No Revisi : Halaman :

0/0 1/4
RS KAMAR MEDIKA
MOJOKERTO

Ditetapkan
STANDAR Tanggal Terbit : Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. H. Rambo Garudo, M.Kes(ARS)

Pengertian Merupakan cara mengidentifikasi pasien-pasien

beresiko jatuh dengan Skala Jatuh Morse yang
merupakan cara cepat dan sederhana menilai
kemungkinan pasien jatuh.

Tujuan 1. Menurunkan resiko pasien jatuh.

2. Membuat asuhan perawatan pasien menjadi lebih
aman
Kebijakan 1. Skala Morse Jatuh pasien digunakan bagi pasien usia
dewasa muda hingga 60 tahun.
2. Pasien beresiko tinggi seperti pasien dengan riwayat
jatuh, memiliki lebih dari satu diagnosis, gangguan
berjalan, mendapat heparin intravena, atau mengalami
gangguan mental/kognitif perlu dinilai dengan skala
ini.
3. Penilaian resiko jatuh sebaiknya dilakukan segera
setelah pasien masuk ruang rawat, setiap shift, saat
transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi
pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien.
4. Bentuk Skala Jatuh Morse :

No SKALA JATUH MORSE

KRITERIA NILAI STANDAR

SKALA NILAI SKOR

1 Riwatat Jatuh Ya 25

Tidak 0

2 Diagniosa Sekunder Ya 15
 PENILAIAN RISIKO JATUH DENGAN SKALA
JATUH MORSE ( MORSE FALL SCALE )
No Dokumen : No Revisi : Halaman :

0/0 1/4
RS KAMAR MEDIKA
MOJOKERTO

Tidak 0

3 Alat bantu jalan :

Berpegangan pada Ya 30
benda sekitar,
Tongkat/walker/kruk Ya 15
Bed rest/kursi Ya 0
roda/jalan kaki
4 Menggunakan Infus/ Ya 20
Heparin/ Pengencer
darah Tidak 0
5 Gaya berjalan :
Gangguan / tidak Ya 20
normal
(pincang/diseret) Ya 10
Lemah (tidak
bertenaga) Ya 0
Normal/ berd rest/
immobile (tidak
dapat bergerak
sendiri)

6 Status mental :
Tidak menyadari Ya 15
kemampuan dirinya.
Sadar akan Ya 0
kemampuan dirinya.

5. Cara melakukan skoring :

a) Riwayat jatuh:
 Skor 25 bila pasien pernah jatuh 2 bulan
sebelum perawatan saat ini, atau jika ada riwayat
jatuh fisiologis karena kejang atau gangguan
gaya berjalan menjelang dirawat.
 Skor 0 bila tidak pernah jatuh.
 Catatan : bila pasien jatuh pertama kali, skor
langsung 25.
 PENILAIAN RISIKO JATUH DENGAN SKALA
JATUH MORSE ( MORSE FALL SCALE )
No Dokumen : No Revisi : Halaman :

0/0 1/4
RS KAMAR MEDIKA
MOJOKERTO

b) Diagnosa sekunder :
 Skor 15 jika diagnosis medis lebih dari satu
dalam status pasien.
 Skor 0 jika tidak.
c) Bantuan berjalan :
 Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat bantu/
dibantu, menggunakan kursi roda, atau tirah
baring dan tidak dapat bangkit dari tempat tidur
sama sekali.
 Skor 15 jika pasien menggunakan kruk, tongkat,
atau walker.
 Skor 30 jika pasien berjalan mencengkeram
furnitur untuk topangan.
d) Menggunakan Infus/ Heparin/ Pengencer darah:
 Skor 20 jika pasien menggunakan infus/ heparin/
pengencer darah.
 Skor 0 jika tidak.
e) Gaya berjalan/ transfer :
 Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan ciri
berjalan dengan kepala tegak, lengan
tersenyum bebas di samping tubuh, dan
melangkah tanpa ragu-ragu.
 Skor 10 jika gaya berjalan lemah,
membungkuk tpi dapat mengangkat kepala saat
berjalan tanpa kehilangan keseimbangan.
Langkah pendek-pendek dan mungkin diseret.
 Skor 30 jika gaya berjalan terganggu, pasien
mengalami kesulitan bangkit dari kursi,
berupaya bangun dengan melambung
(menggunakan beberapa kali upaya untuk
bangkit). Kepala tertunduk, melihat kebawah
karena keseimbangan pasien buruk, beliau
menggenggan furnitur, orang, atau alat bantu
jalan dan tidak dapat berjalan tanpa bantuan.
f) Status mental :
 Skor 0 jika penilaian diri terhadap kemampuan
berjalannya norma. Tanyakan pada pasien,
 PENILAIAN RISIKO JATUH DENGAN SKALA
JATUH MORSE ( MORSE FALL SCALE )
No Dokumen : No Revisi : Halaman :

0/0 1/4
RS KAMAR MEDIKA
MOJOKERTO

“Apakah Bapak dapat pergi ke kamar mandi

sendiri atau perlu bantuan?” Jika jawaban pasien
menilai dirinya konsisten dengan kemampuan
ambulansi, pasien dinilai normal.
 Skor 15 jika respon pasien tidak sesuai dengan
kemampuan ambulansi atau jika respon pasien
tidak realistis, dan pasien over estimate
kemampuan dirinya dan lupa keterbatasannya.
6. Tingkat risiko ditentukan sebagai berikut :

Tingkat Risiko Skor MFS

Risiko Rendah : 0-24
Risiko Sedang : 25-50
Risiko Tinggi : ≥ 51

Prosedur 1. Perawat melakukan pengkajian pada pasien baru dan

melakukan penilaian risiko jatuh dengan Skala Jatuh
Morse.
2. Perawat menetapkan tindakan apa yang harus
dilaksanakaan untuk mencegah pasien jatuh, sesuai
skoring penilaian risiko jatuh.
3. Perawat menjelaskan langkah-langkah pencegahan
pasien jatuh pada pasien dan keluarga.
4. Perawat melaksanakan langkah-langkah pencegahan
jatuh pada pasien sesuai tingkat risiko pasien jatuh.
5. Perawat melakukan monitoring pada pasien sesuia
program.
6. Perawat mendokumentasikan tindakan yang
dilakukan untuk mencegah pasien jatuh.

Instalasi Terkait 1. Instalasi Rawat Inap

2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Care Unit