Jl. HR. Koroh Km. 08 Belo, Kupang, Telp 085100030530, Email : rscbkupang@gmail.com FORMULIR PEMANTAUAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN Beri Tanda Centang pada kolom yang sesuai Nama Pasien : ___________________________________________ Tanggal Lahir : ___________________________________________ No. RM : ___________________________________________ Tanggal : ___________________________________________ Identifikasi Pasien Pemasangan gelang YA TIDA K (saat pasien masuk) Pemasangan Penanda Pelepasan gelang (sesaat sebelum pasien pulang) Komunikasi Efektif SBAR TULBAKON terverifikasi Obat High Alert Menggunakan obat High Alert Mengembalikan sisa obat high alert yang tidak digunakan ke Apotek Risiko Jatuh Pemasangan Gelang Risiko Jatuh Pemasngan Penanda Pada Bed pasien Pengisian formulir asesmen risiko jatuh Pengisian formulir asesmen ulang risiko jatuh YAYASAN ELISABETH GRYUTER RUMAH SAKIT ST. CAROLUS BORROMEUS Jl. HR. Koroh Km. 08 Belo, Kupang, Telp 085100030530, Email : rscbkupang@gmail.com FORMULIR PEMANTAUAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN (Tepat lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi)
N Tanggal Op Nama Pasien, tanggal lahir Kelengkapan Lengka
o &nomor rekam medis Pengisian Cek List p Keamanan Operasi Ya/tidak Nama : Sign In Tanggal Lahir: Time Out No RM : Sign Out Nama : Sign In Tanggal Lahir: Time Out No RM : Sign Out Nama : Sign In Tanggal Lahir: Time Out No RM : Sign Out Nama : Sign In Tanggal Lahir: Time Out No RM : Sign Out Nama : Sign In Tanggal Lahir: Time Out No RM : Sign Out Nama : Sign In Tanggal Lahir: Time Out No RM : Sign Out Nama : Sign In Tanggal Lahir: Time Out No RM : Sign Out Nama : Sign In Tanggal Lahir: Time Out No RM : Sign Out Nama : Sign In Tanggal Lahir: Time Out No RM : Sign Out