Anda di halaman 1dari 2

YAYASAN ELISABETH GRYUTER

RUMAH SAKIT ST. CAROLUS BORROMEUS


Jl. HR. Koroh Km. 08 Belo, Kupang, Telp 085100030530, Email : rscbkupang@gmail.com
FORMULIR PEMANTAUAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Beri Tanda Centang pada kolom yang sesuai
Nama Pasien : ___________________________________________
Tanggal Lahir : ___________________________________________
No. RM : ___________________________________________
Tanggal : ___________________________________________
Identifikasi Pasien Pemasangan gelang YA TIDA
K
(saat pasien masuk)
Pemasangan Penanda
Pelepasan gelang
(sesaat sebelum pasien pulang)
Komunikasi Efektif SBAR
TULBAKON terverifikasi
Obat High Alert Menggunakan obat High Alert
Mengembalikan sisa obat high alert yang tidak
digunakan ke Apotek
Risiko Jatuh Pemasangan Gelang Risiko Jatuh
Pemasngan Penanda Pada Bed pasien
Pengisian formulir asesmen risiko jatuh
Pengisian formulir asesmen ulang risiko jatuh
YAYASAN ELISABETH GRYUTER
RUMAH SAKIT ST. CAROLUS BORROMEUS
Jl. HR. Koroh Km. 08 Belo, Kupang, Telp 085100030530, Email : rscbkupang@gmail.com
FORMULIR PEMANTAUAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
(Tepat lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi)

N Tanggal Op Nama Pasien, tanggal lahir Kelengkapan Lengka


o &nomor rekam medis Pengisian Cek List p
Keamanan Operasi Ya/tidak
Nama : Sign In
Tanggal Lahir: Time Out
No RM : Sign Out
Nama : Sign In
Tanggal Lahir: Time Out
No RM : Sign Out
Nama : Sign In
Tanggal Lahir: Time Out
No RM : Sign Out
Nama : Sign In
Tanggal Lahir: Time Out
No RM : Sign Out
Nama : Sign In
Tanggal Lahir: Time Out
No RM : Sign Out
Nama : Sign In
Tanggal Lahir: Time Out
No RM : Sign Out
Nama : Sign In
Tanggal Lahir: Time Out
No RM : Sign Out
Nama : Sign In
Tanggal Lahir: Time Out
No RM : Sign Out
Nama : Sign In
Tanggal Lahir: Time Out
No RM : Sign Out