BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK & DISIPLIN ANGGOTA STAF MEDIS BAGIAN

...........
DI INSTALASI RAWAT INAP
NAMA DOKTER : dr Bobby Febriansyah SpB
RUANGAN : TB Paru
BULAN : Januari 2024

TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Visite DPJP setiap hari kerja
1 selambat-lambatnya jam 14.00 WIB - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - √ - - - -

Kehadiran DPJP untuk visite pasien

2
Adanya infeksi daerah operasi
3 (khusus untuk pasien yang
dioperasi)
Tidak memberikan program nutrisi
4 pada perawatan penderita penyakit
dalam (PDL)
Penanganan pasien gaduh gelisah
5 dalam waktu 1x24 jam (Ilmu
Kesehatan Jiwa)
Pasien Stroke dikaji untuk mendapat
6 pelayanan rehabilitasi medis (Saraf)

Pada fase akut stroke trombosis

diberikan acetosal 80-325 mg atau
bila alergi diberikan clopidogrel 75
7 mg/hari oral (Saraf)

Penulisan terapi nutrisi pada semua

8 pasien anak (Anak)
Menerima komplain dari teman
sejawat/perawat/staf tentang
9 perilaku yang dianggap tidak dapat
diterima atau mengganggu

Menerima komplain dari pasien atau

10 keluarga pasien
Pengkajian awal (Assessment awal)
11 dilaksanakan dalam waktu 24 jam
sejak pasien MRS
Menandatangani TUBAK dalam
12 waktu 24 Jam

Keterangan : X Tidak Dilaksanakan Dilaksanakan Dokter sedang tidak praktik / Tidak ada Pasien

Palembang,

Mengetahui,

24
Ketua KSM ...... Kepala Instalasi Rawat Inap

......................................................... ..................................................

24
 BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK & DISIPLIN ANGGOTA STAF MEDIS BAGIAN ...........
DI INSTALASI RAWAT INAP
NAMA DOKTER : dr Isma Yulianti, SpN
RUANGAN : TB Paru
BULAN : Januari 2024

TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Visite DPJP setiap hari kerja
1 selambat-lambatnya jam 14.00 WIB - - - - - - - - - - - - - - √ √ √ √ √ √ - √ - - - - - - - - -

Kehadiran DPJP untuk visite pasien

2
Adanya infeksi daerah operasi
3 (khusus untuk pasien yang
dioperasi)
Tidak memberikan program nutrisi
4 pada perawatan penderita penyakit
dalam (PDL)
Penanganan pasien gaduh gelisah
5 dalam waktu 1x24 jam (Ilmu
Kesehatan Jiwa)
Pasien Stroke dikaji untuk mendapat
6 pelayanan rehabilitasi medis (Saraf)

Pada fase akut stroke trombosis

diberikan acetosal 80-325 mg atau
bila alergi diberikan clopidogrel 75
7 mg/hari oral (Saraf)

Penulisan terapi nutrisi pada semua

8 pasien anak (Anak)
Menerima komplain dari teman
sejawat/perawat/staf tentang
9 perilaku yang dianggap tidak dapat
diterima atau mengganggu

Menerima komplain dari pasien atau

10 keluarga pasien
Pengkajian awal (Assessment awal)
11 dilaksanakan dalam waktu 24 jam
sejak pasien MRS
Menandatangani TUBAK dalam
12 waktu 24 Jam

Keterangan : X Tidak Dilaksanakan Dilaksanakan Dokter sedang tidak praktik / Tidak ada Pasien

Palembang,

Mengetahui,

24
Ketua KSM ...... Kepala Instalasi Rawat Inap

......................................................... ..................................................

24
 BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK & DISIPLIN ANGGOTA STAF MEDIS BAGIAN ...........
DI INSTALASI RAWAT INAP
NAMA DOKTER : dr Rudianto SpB
RUANGAN : TB Paru
BULAN : Januari 2024

TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Visite DPJP setiap hari kerja
1 selambat-lambatnya jam 14.00 WIB - √ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Kehadiran DPJP untuk visite pasien

2
Adanya infeksi daerah operasi
3 (khusus untuk pasien yang
dioperasi)
Tidak memberikan program nutrisi
4 pada perawatan penderita penyakit
dalam (PDL)
Penanganan pasien gaduh gelisah
5 dalam waktu 1x24 jam (Ilmu
Kesehatan Jiwa)
Pasien Stroke dikaji untuk mendapat
6 pelayanan rehabilitasi medis (Saraf)

Pada fase akut stroke trombosis

diberikan acetosal 80-325 mg atau
bila alergi diberikan clopidogrel 75
7 mg/hari oral (Saraf)

Penulisan terapi nutrisi pada semua

8 pasien anak (Anak)
Menerima komplain dari teman
sejawat/perawat/staf tentang
9 perilaku yang dianggap tidak dapat
diterima atau mengganggu

Menerima komplain dari pasien atau

10 keluarga pasien
Pengkajian awal (Assessment awal)
11 dilaksanakan dalam waktu 24 jam
sejak pasien MRS
Menandatangani TUBAK dalam
12 waktu 24 Jam

Keterangan : X Tidak Dilaksanakan Dilaksanakan Dokter sedang tidak praktik / Tidak ada Pasien

Palembang,

Mengetahui,

24
Ketua KSM ...... Kepala Instalasi Rawat Inap

......................................................... ..................................................

24
 BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK & DISIPLIN ANGGOTA STAF MEDIS BAGIAN ...........
DI INSTALASI RAWAT INAP
NAMA DOKTER : dr Kgs Rosyidi SpPDKHOM
RUANGAN : TB Paru
BULAN : Januari 2024

TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Visite DPJP setiap hari kerja
1 selambat-lambatnya jam 14.00 WIB - √ - - - - - - - - √ √ - - √ - √ √ - - - √ - - - - - - - √ √

Kehadiran DPJP untuk visite pasien

2
Adanya infeksi daerah operasi
3 (khusus untuk pasien yang
dioperasi)
Tidak memberikan program nutrisi
4 pada perawatan penderita penyakit
dalam (PDL)
Penanganan pasien gaduh gelisah
5 dalam waktu 1x24 jam (Ilmu
Kesehatan Jiwa)
Pasien Stroke dikaji untuk mendapat
6 pelayanan rehabilitasi medis (Saraf)

Pada fase akut stroke trombosis

diberikan acetosal 80-325 mg atau
bila alergi diberikan clopidogrel 75
7 mg/hari oral (Saraf)

Penulisan terapi nutrisi pada semua

8 pasien anak (Anak)
Menerima komplain dari teman
sejawat/perawat/staf tentang
9 perilaku yang dianggap tidak dapat
diterima atau mengganggu

Menerima komplain dari pasien atau

10 keluarga pasien
Pengkajian awal (Assessment awal)
11 dilaksanakan dalam waktu 24 jam
sejak pasien MRS
Menandatangani TUBAK dalam
12 waktu 24 Jam

Keterangan : X Tidak Dilaksanakan Dilaksanakan Dokter sedang tidak praktik / Tidak ada Pasien

Palembang,

Mengetahui,

24
Ketua KSM ...... Kepala Instalasi Rawat Inap

......................................................... ..................................................

24
 BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK & DISIPLIN ANGGOTA STAF MEDIS BAGIAN ...........
DI INSTALASI RAWAT INAP
NAMA DOKTER : dr Sari Afifah Miyuki SpPD
RUANGAN : TB Paru
BULAN : Januari 2024

TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Visite DPJP setiap hari kerja
1 selambat-lambatnya jam 14.00 WIB - √ √ √ √ √ - - - - - - - - √ √ √ √ √ √ - √ - - - √ √ - - - √

Kehadiran DPJP untuk visite pasien

2
Adanya infeksi daerah operasi
3 (khusus untuk pasien yang
dioperasi)
Tidak memberikan program nutrisi
4 pada perawatan penderita penyakit
dalam (PDL)
Penanganan pasien gaduh gelisah
5 dalam waktu 1x24 jam (Ilmu
Kesehatan Jiwa)
Pasien Stroke dikaji untuk mendapat
6 pelayanan rehabilitasi medis (Saraf)

Pada fase akut stroke trombosis

diberikan acetosal 80-325 mg atau
bila alergi diberikan clopidogrel 75
7 mg/hari oral (Saraf)

Penulisan terapi nutrisi pada semua

8 pasien anak (Anak)
Menerima komplain dari teman
sejawat/perawat/staf tentang
9 perilaku yang dianggap tidak dapat
diterima atau mengganggu

Menerima komplain dari pasien atau

10 keluarga pasien
Pengkajian awal (Assessment awal)
11 dilaksanakan dalam waktu 24 jam
sejak pasien MRS
Menandatangani TUBAK dalam
12 waktu 24 Jam

Keterangan : X Tidak Dilaksanakan Dilaksanakan Dokter sedang tidak praktik / Tidak ada Pasien

Palembang,

Mengetahui,

24
Ketua KSM ...... Kepala Instalasi Rawat Inap

......................................................... ..................................................

24
 BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK & DISIPLIN ANGGOTA STAF MEDIS BAGIAN ...........
DI INSTALASI RAWAT INAP
NAMA DOKTER : dr Povi Pada Indarta SpPKONK
RUANGAN : TB Paru
BULAN : Januari 2024

TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Visite DPJP setiap hari kerja
1 selambat-lambatnya jam 14.00 WIB √ - - √ √ √ - - √ - √ √ √ - - √ - √ √ √ - - √ - √ √ √ - - √ -

Kehadiran DPJP untuk visite pasien

2
Adanya infeksi daerah operasi
3 (khusus untuk pasien yang
dioperasi)
Tidak memberikan program nutrisi
4 pada perawatan penderita penyakit
dalam (PDL)
Penanganan pasien gaduh gelisah
5 dalam waktu 1x24 jam (Ilmu
Kesehatan Jiwa)
Pasien Stroke dikaji untuk mendapat
6 pelayanan rehabilitasi medis (Saraf)

Pada fase akut stroke trombosis

diberikan acetosal 80-325 mg atau
bila alergi diberikan clopidogrel 75
7 mg/hari oral (Saraf)

Penulisan terapi nutrisi pada semua

8 pasien anak (Anak)
Menerima komplain dari teman
sejawat/perawat/staf tentang
9 perilaku yang dianggap tidak dapat
diterima atau mengganggu

Menerima komplain dari pasien atau

10 keluarga pasien
Pengkajian awal (Assessment awal)
11 dilaksanakan dalam waktu 24 jam
sejak pasien MRS
Menandatangani TUBAK dalam
12 waktu 24 Jam

Keterangan : X Tidak Dilaksanakan Dilaksanakan Dokter sedang tidak praktik / Tidak ada Pasien

Palembang,

Mengetahui,

24
Ketua KSM ...... Kepala Instalasi Rawat Inap

......................................................... ..................................................

24
 BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK & DISIPLIN ANGGOTA STAF MEDIS BAGIAN ...........
DI INSTALASI RAWAT INAP
NAMA DOKTER : dr Aldian Dahlan SpPD
RUANGAN : TB Paru
BULAN : Januari 2024

TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Visite DPJP setiap hari kerja
1 selambat-lambatnya jam 14.00 WIB - √ - - - - - - - - - - - - - - - - - - √ √ √ √ - - - √ √ √
-
Kehadiran DPJP untuk visite pasien
2
Adanya infeksi daerah operasi
3 (khusus untuk pasien yang
dioperasi)
Tidak memberikan program nutrisi
4 pada perawatan penderita penyakit
dalam (PDL)
Penanganan pasien gaduh gelisah
5 dalam waktu 1x24 jam (Ilmu
Kesehatan Jiwa)
Pasien Stroke dikaji untuk mendapat
6 pelayanan rehabilitasi medis (Saraf)

Pada fase akut stroke trombosis

diberikan acetosal 80-325 mg atau
bila alergi diberikan clopidogrel 75
7 mg/hari oral (Saraf)

Penulisan terapi nutrisi pada semua

8 pasien anak (Anak)
Menerima komplain dari teman
sejawat/perawat/staf tentang
9 perilaku yang dianggap tidak dapat
diterima atau mengganggu

Menerima komplain dari pasien atau

10 keluarga pasien
Pengkajian awal (Assessment awal)
11 dilaksanakan dalam waktu 24 jam
sejak pasien MRS
Menandatangani TUBAK dalam
12 waktu 24 Jam

Keterangan : X Tidak Dilaksanakan Dilaksanakan Dokter sedang tidak praktik / Tidak ada Pasien

Palembang,

Mengetahui,

24
Ketua KSM ...... Kepala Instalasi Rawat Inap

......................................................... ..................................................

24
 BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK & DISIPLIN ANGGOTA STAF MEDIS BAGIAN ...........
DI INSTALASI RAWAT INAP
NAMA DOKTER : dr Kristinawati SpPD
RUANGAN : TB Paru
BULAN : Januari 2024

TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Visite DPJP setiap hari kerja
1 selambat-lambatnya jam 14.00 WIB - - - - - - - √ √ √ √ √ √ - - - - - - - - - √ √ √ √ √ - √ √ √

Kehadiran DPJP untuk visite pasien

2
Adanya infeksi daerah operasi
3 (khusus untuk pasien yang
dioperasi)
Tidak memberikan program nutrisi
4 pada perawatan penderita penyakit
dalam (PDL)
Penanganan pasien gaduh gelisah
5 dalam waktu 1x24 jam (Ilmu
Kesehatan Jiwa)
Pasien Stroke dikaji untuk mendapat
6 pelayanan rehabilitasi medis (Saraf)

Pada fase akut stroke trombosis

diberikan acetosal 80-325 mg atau
bila alergi diberikan clopidogrel 75
7 mg/hari oral (Saraf)

Penulisan terapi nutrisi pada semua

8 pasien anak (Anak)
Menerima komplain dari teman
sejawat/perawat/staf tentang
9 perilaku yang dianggap tidak dapat
diterima atau mengganggu

Menerima komplain dari pasien atau

10 keluarga pasien
Pengkajian awal (Assessment awal)
11 dilaksanakan dalam waktu 24 jam
sejak pasien MRS
Menandatangani TUBAK dalam
12 waktu 24 Jam

Keterangan : X Tidak Dilaksanakan Dilaksanakan Dokter sedang tidak praktik / Tidak ada Pasien

Palembang,

Mengetahui,

24
Ketua KSM ...... Kepala Instalasi Rawat Inap

......................................................... ..................................................

24
 BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK & DISIPLIN ANGGOTA STAF MEDIS BAGIAN ...........
DI INSTALASI RAWAT INAP
NAMA DOKTER : dr Edi Saputra SpPD
RUANGAN : TB Paru
BULAN : Januari 2024

TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Visite DPJP setiap hari kerja
1 selambat-lambatnya jam 14.00 WIB - √ √ √ √ √ - √ √ √ √ - - - √ √ √ - - √ - √ √ - - √ - - - - -

Kehadiran DPJP untuk visite pasien

2
Adanya infeksi daerah operasi
3 (khusus untuk pasien yang
dioperasi)
Tidak memberikan program nutrisi
4 pada perawatan penderita penyakit
dalam (PDL)
Penanganan pasien gaduh gelisah
5 dalam waktu 1x24 jam (Ilmu
Kesehatan Jiwa)
Pasien Stroke dikaji untuk mendapat
6 pelayanan rehabilitasi medis (Saraf)

Pada fase akut stroke trombosis

diberikan acetosal 80-325 mg atau
bila alergi diberikan clopidogrel 75
7 mg/hari oral (Saraf)

Penulisan terapi nutrisi pada semua

8 pasien anak (Anak)
Menerima komplain dari teman
sejawat/perawat/staf tentang
9 perilaku yang dianggap tidak dapat
diterima atau mengganggu

Menerima komplain dari pasien atau

10 keluarga pasien
Pengkajian awal (Assessment awal)
11 dilaksanakan dalam waktu 24 jam
sejak pasien MRS
Menandatangani TUBAK dalam
12 waktu 24 Jam

Keterangan : X Tidak Dilaksanakan Dilaksanakan Dokter sedang tidak praktik / Tidak ada Pasien

Palembang,

Mengetahui,

24
Ketua KSM ...... Kepala Instalasi Rawat Inap

......................................................... ..................................................

24
 BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK & DISIPLIN ANGGOTA STAF MEDIS BAGIAN ...........
DI INSTALASI RAWAT INAP
NAMA DOKTER : dr Faisal Soleh SpPDKKV
RUANGAN : TB Paru
BULAN : Januari 2024

TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Visite DPJP setiap hari kerja
1 selambat-lambatnya jam 14.00 WIB - - - - - - - - - √ √ √ - - √ - - - - - - - - - - - - - - - -

Kehadiran DPJP untuk visite pasien

2
Adanya infeksi daerah operasi
3 (khusus untuk pasien yang
dioperasi)
Tidak memberikan program nutrisi
4 pada perawatan penderita penyakit
dalam (PDL)
Penanganan pasien gaduh gelisah
5 dalam waktu 1x24 jam (Ilmu
Kesehatan Jiwa)
Pasien Stroke dikaji untuk mendapat
6 pelayanan rehabilitasi medis (Saraf)

Pada fase akut stroke trombosis

diberikan acetosal 80-325 mg atau
bila alergi diberikan clopidogrel 75
7 mg/hari oral (Saraf)

Penulisan terapi nutrisi pada semua

8 pasien anak (Anak)
Menerima komplain dari teman
sejawat/perawat/staf tentang
9 perilaku yang dianggap tidak dapat
diterima atau mengganggu

Menerima komplain dari pasien atau

10 keluarga pasien
Pengkajian awal (Assessment awal)
11 dilaksanakan dalam waktu 24 jam
sejak pasien MRS
Menandatangani TUBAK dalam
12 waktu 24 Jam

Keterangan : X Tidak Dilaksanakan Dilaksanakan Dokter sedang tidak praktik / Tidak ada Pasien

Palembang,

Mengetahui,

24
Ketua KSM ...... Kepala Instalasi Rawat Inap

......................................................... ..................................................

24
 BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK & DISIPLIN ANGGOTA STAF MEDIS BAGIAN ...........
DI INSTALASI RAWAT INAP
NAMA DOKTER : dr Masdianto Musai SpPD
RUANGAN : TB Paru
BULAN : Januari 2024

TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Visite DPJP setiap hari kerja
1 selambat-lambatnya jam 14.00 - √ √ - - - - - √ √ √ √ - - √ √ √ √ √ - - √ √ √ √ √ √ - √ √ √
WIB
Kehadiran DPJP untuk visite
2 pasien
Adanya infeksi daerah operasi
3 (khusus untuk pasien yang
dioperasi)
Tidak memberikan program nutrisi
4 pada perawatan penderita
penyakit dalam (PDL)
Penanganan pasien gaduh gelisah
5 dalam waktu 1x24 jam (Ilmu
Kesehatan Jiwa)
Pasien Stroke dikaji untuk
6 mendapat pelayanan rehabilitasi
medis (Saraf)
Pada fase akut stroke trombosis
diberikan acetosal 80-325 mg atau
bila alergi diberikan clopidogrel 75
7 mg/hari oral (Saraf)

Penulisan terapi nutrisi pada

8 semua pasien anak (Anak)
Menerima komplain dari teman
sejawat/perawat/staf tentang
9 perilaku yang dianggap tidak
dapat diterima atau mengganggu

Menerima komplain dari pasien

10 atau keluarga pasien
Pengkajian awal (Assessment
11 awal) dilaksanakan dalam waktu
24 jam sejak pasien MRS
Menandatangani TUBAK dalam
12 waktu 24 Jam

Keterangan : X Tidak Dilaksanakan Dilaksanakan Dokter sedang tidak praktik / Tidak ada Pasien

Palembang,

Mengetahui,

24
Ketua KSM ...... Kepala Instalasi Rawat Inap

......................................................... ..................................................

24
 BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK & DISIPLIN ANGGOTA STAF MEDIS BAGIAN ...........
DI INSTALASI GRAHA EKSEKUTIF
NAMA DOKTER :
RUANGAN :
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kehadiran DPJP di Graha
Eksekutif selambat-lambatnya
1 jam 10.00 WIB

2 Salah cabut gigi (Gigi)

Menerima komplain dari teman
sejawat/perawat/staf tentang
perilaku yang dianggap tidak dapat
3 diterima atau mengganggu

Menerima komplain dari pasien atau

4 keluarga pasien

Keterangan : X Tidak Dilaksanakan Dilaksanakan Dokter sedang tidak Praktik / Tidak ada pasien

Palembang,

Mengetahui, Kepala Instalasi Graha Eksekutif

Ketua KSM ......

..................................................
.........................................................

25
 BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK & DISIPLIN ANGGOTA STAF MEDIS BAGIAN ...........
DI INSTALASI RAWAT JALAN
NAMA DOKTER :
RUANGAN :
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kehadiran DPJP di poliklinik
selambat-lambatnya jam 10.00
1 WIB

2 Salah cabut gigi (Gigi)

Menerima komplain dari teman
sejawat/perawat/staf tentang
perilaku yang dianggap tidak
3 dapat diterima atau mengganggu

Menerima komplain dari pasien

4 atau keluarga pasien

Keterangan : X Tidak Dilaksanakan Dilaksanakan Dokter sedang tidak Praktik / Tidak ada pasien

Palembang,

Mengetahui, Kepala Instalasi Rawat Jalan

Ketua KSM ......

..................................................
.........................................................

25
 BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK & DISIPLIN ANGGOTA STAF MEDIS BAGIAN ...........
DI INSTALASI FARMASI
NAMA DOKTER :
RUANGAN :
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penulisan resep obat sesuai
1 Formularium Nasional
Pemberian antibiotik sesuai
2 panduan antibiotik RSUD
Palembang BARI

Keterangan : X Tidak Dilaksanakan Dilaksanakan Dokter sedang tidak praktik / Tidak ada pasien
/ Tidak Ada / Ada
Palembang,

Mengetahui,
Ketua KSM ...... Kepala Instalasi Farmasi

......................................................... ..................................................

26
 BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK & DISIPLIN ANGGOTA STAF MEDIS BAGIAN ...........
DI INSTALASI BEDAH SENTRAL
NAMA DOKTER :
RUANGAN :
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pelaksanaan Time Out
2 Pelaksanaan Sign Out
3 Pemberian Site Marking
4 Re-operasi
Adanya Organ injury pada saat
5 tindakan operasi
Kejadian kesalahan penempatan
6 endotracheal tube (Anestesi)
Kejadian de-saturasi O2 pada saat
7 anestesia (anestesi)
Menembus duramater saat
8 tindakan epidural analgesia
(anastesi)

Tertinggalnya alat medis dalam

9 abdomen maupun vagina pada
saat tindakan operasi (Obgyn)
Trauma pada bayi pada saat
tindakan persalinan pervaginam
10 maupun SC (Obgyn)

Keterangan : X Tidak Dilaksanakan Dilaksanakan Dokter sedang tidak praktik / Tidak ada pasien

Palembang,

Mengetahui,
Ketua KSM ...... Kepala Instalasi Bedah Sentral

......................................................... ..................................................

27
BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK & DISIPLIN ANGGOTA STAF MEDIS BAGIAN ...........
DI INSTALASI REKAM MEDIS
NAMA DOKTER :
RUANGAN :
TAHUN :

BULAN
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose dan therapy
1

Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, Tanda Tangan,
2 Tanggal dan Jam Jelas)

Membuat Visum Et Repertum sesuai dengan kaidah bahasa Indonesia yang

baik dan benar serta terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, Tanda
3 tangan, Tanggal dan Jam Jelas) (Penilaian untuk Bagian Forensik)

Menandatangani Visum Et Repertum maksimal 3 hari setelah kesimpulan

4 dapat dibuat (Penilaian untuk Bagian Forensik)

Keterangan : X Tidak Dilaksanakan Dilaksanakan

Dokter sedang tidak praktik / Tidak ada pasien

Palembang,
Mengetahui,
Ketua KSM ...... Kepala Instalasi Rekam Medis

......................................................... ..................................................

28
 BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK & DISIPLIN ANGGOTA STAF MEDIS BAGIAN ...........
DI INSTALASI GAWAT DARURAT
NAMA DOKTER :
RUANGAN :
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Respose time (triage) > 5 menit
1

Menerima komplain dari teman

sejawat/perawat/staf tentang
perilaku yang dianggap tidak
2 dapat diterima atau
mengganggu

Menerima komplain dari pasien

3 atau keluarga pasien

Membuat TUBAK dalam waktu

4 24 Jam

Pengkajian awal (Assessment

awal) dilaksanakan dalam
5 waktu 24 jam sejak pasien MRS

Ketepatan waktu datang saat

6
bertugas jaga

Keterangan : X Tidak Dilaksanakan Dilaksanakan Dokter sedang tidak praktik / Tidak ada pasien

Palembang,

Mengetahui,
Ketua KSM ...... Kepala Instalasi Gawat Darurat

......................................................... ..................................................

29
 BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK & DISIPLIN ANGGOTA STAF MEDIS BAGIAN ...........
DI INSTALASI REHABILITASI MEDIS
NAMA DOKTER :
RUANGAN :
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima komplain dari teman
sejawat/perawat/staf tentang
1 perilaku yang dianggap tidak
dapat diterima atau mengganggu

Menerima komplain dari pasien

2 atau keluarga pasien
Kehadiran DPJP di Instalasi
3 Rehabilitasi Medis selambat-
lambatnya jam 10.00 WIB

Pemberian terapi modalitas

4 dengan kontra indikasi

Keterangan : X Tidak Dilaksanakan Dilaksanakan Dokter sedang tidak praktik / Tidak ada pasien

Palembang,

Mengetahui,
Ketua KSM ...... Kepala Instalasi Rehabilitasi Medis

.............................. ....................................................

30
 BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK & DISIPLIN ANGGOTA STAF MEDIS BAGIAN ...........
DI INSTALASI RADIOLOGI
NAMA DOKTER :
RUANGAN :
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima komplain dari teman
sejawat/perawat/staf tentang
1 perilaku yang dianggap tidak
dapat diterima atau mengganggu

Menerima komplain dari pasien

2 atau keluarga pasien

Penggunaan singkatan yang tepat

3 pada penulisan hasil (expertise)
Kehadiran DPJP di Instalasi
4 Radiologi selambat-lambatnya
pukul 12.00 WIB
Pelaksanaan Time Out (radiologi
5 intervensi dan tindakan kontras)
6 Perforasi saat colon inloop
7 Aspirasi pada saat barium inloop
Jumlah kesalahan review
8 pembacaan (expertise) radiologi

Keterangan : X Tidak Dilaksanakan Dilaksanakan Dokter sedang tidak praktik / Tidak ada pasien

Palembang,
Mengetahui,
Ketua KSM ...... Kepala Instalasi Radiologi

31
.............................. .........................................

31
 BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK & DISIPLIN ANGGOTA STAF MEDIS BAGIAN ...........
DI INSTALASI LABORATORIUM
NAMA DOKTER :
RUANGAN :
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf tentang perilaku
1 yang dianggap tidak dapat diterima atau mengganggu
2 Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien
Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan hasil laboratorium
3 (Penilaian untuk Bagian Patologi Klinis)
Kesalahan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium (Penilaian untuk
4 Bagian Patologi Klinis)
Resume hasil pembacaan BMA terbaca, lengkap, dan tepat waktu
5 (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) (Penilaian untuk Bagian
Patologi Anatomi)
Dokter menegakkan diagnosis histopatologi lesi payudara dalam waktu
6 lebih dari 24 jam sejak preparat diterima (Penilaian untuk Bagian
Patologi anatomi)
Perbedaan hasil PA Frozen Section dengan PA definitif untuk keganasan
7 dan non keganasan (Penilaian untuk Bagian Patologi anatomi)

Membuat hasil pemeriksaan PA sesuai dengan kaidah bahasa Indonesia

yang baik dan benar serta terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama,
8 Tanda tangan, tanggal, dan jam jelas) (Penilaian untuk Bagian Patologi
anatomi)

Keterangan : X Tidak Dilaksanakan Dilaksanakan Dokter sedang tidak praktik / Tidak ada pasien

Palembang,

Mengetahui,
Ketua KSM ...... Kepala Instalasi Laboratorium

............................. ...........................................

32
 BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK & DISIPLIN ANGGOTA STAF MEDIS BAGIAN ...........
TIM PMKP
NAMA DOKTER :
RUANGAN :
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menumbuhkan budaya aman dengan
melaporkan bila ada insiden keselamatan
1 pasien tanpa ada rasa takut untuk melaporkan
dan disalahkan

Keterangan : X Tidak Dilaksanakan Dilaksanakan Dokter sedang tidak praktik / Tidak ada pasien

Palembang,
Mengetahui,

Ketua KSM ...... Ketua Tim PMKP

.............................. ............................................

33
 BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK & DISIPLIN ANGGOTA STA
DI INSTALASI PEMULASARAN JENAZAH
NAMA DOKTER :
RUANGAN :
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Menerima komplain dari keluarga pasien atau polisi
Visite pengawasan preservasi jenazah setiap hari kerja
2 selambat-lambatnya pukul 14.00 WIB

Pengkajian awal hasil otopsi dilaksanakan maksimal 1 jam

3 setelah otopsi selesai

4 Kehadiran DPJP untuk pengawasan preservasi jenazah

Membuat Visum Et Repertum sesuai dengan kaidah
bahasa Indonesia yang baik dan benar serta terbaca,
5 lengkap, dan tepat waktu (Nama, Tanda tangan,
Tanggal dan Jam Jelas)

Menandatangani Visum Et Repertum maksimal 3 hari

6 setelah kesimpulan dapat dibuat

Keterangan : X Tidak Dilaksanakan Dilaksanakan Dokter sedang tidak prakti

Palembang,
Mengetahui,
Ketua KSM ...... Kepala Instalasi Fo

............................. ........................

34
& DISIPLIN ANGGOTA STAF MEDIS BAGIAN ...........

TANGGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Dokter sedang tidak praktik / Tidak ada pasien

Palembang,

Kepala Instalasi Forensik

...........................................

34
 BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK & DISIPLIN ANGGOTA STAF MEDIS BAGIAN ...........
DI KOMITE MEDIS
NAMA DOKTER :
RUANGAN :
BULAN :

Bulan...... Bulan...... Bulan...... Bulan...... Bulan...... Bulan...... Bulan...... Bulan...... Bulan...... Bulan...... Bulan...... Bulan......
NO INDIKATOR
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
Dokter mengikuti diklat minimal 20
1 jam per tahun

2 Tidak menghadiri rapat tim medis

Keterangan : X Tidak Dilaksanakan Dilaksanakan Dokter sedang tidak praktik

Palembang,

Mengetahui,
Ketua KSM... Ketua Komite Medis

...................................... ......................................

35
BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK & DISIPLIN ANGGOTA STAF MEDIS BAGIAN ...........
TIM CLINICAL PATHWAY
NAMA DOKTER :
RUANGAN :
BULAN :
BULAN
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Berpartisipasi dalam kendali mutu dan
1 biaya
Memberikan pelayanan medis yang
2 sesuai dengan panduan praktik klinis
(PPK)

Average Lenght of Stay (AvLOS) tidak

3 lebih dari 2 hari dari PPK

Keterangan : X Tidak Dilaksanakan Dilaksanakan

Dokter sedang tidak praktik / Tidak ada pasien

Palembang,

Mengetahui,
Ketua KSM ...... Ketua Tim Clinical Pathway

............................... ................................

36