MONITORING KESESUAIAN DENGAN PROSEDUR (SOP)

(5.2.3.2 DAN 5.6.1.1)

PROGRAM : DIARE
KEGIATAN : PELACAKAN DIARE BALITA

No. PROSEDUR/ LANGKAH-LANGKAH SESUAI TIDAK SESUAI

1
Petugas menetukan sasaran penyuluhan diare V

2 Petugas menentukan materi diare yang akan disampaikan

kepada bidan, kader, dan tokoh masyarakat. Kumpulkan V
referensi tentang materi yang akan disampaikan
3
Petugas membuat materi yang benar, singkat, sopan, lengkap
V
dan jelas serta sistematis
4
Petugas menetapkan waktu, tempat dan jumlah anggota
V
kelompok yang akan diberi penyuluhan diare
5
Petugas melakukan penyuluhan diare sesuai dengan jadual V

6
Petugas menguasai suasana dan jalannya penyuluhan diare agar
V
kondusif dalam pelaksanaannya
7
Petugas mencatat dan menjawab setiap pertanyaan dari peserta
V
penyuluhan diare
8
Petugas mencatat setiap usul dan saran dari peserta penyuluhan
V
diare
9
Petugas mengakhiri penyuluhan diare dengan suatu komitment
V
dari para peserta
10
Petugas melaporkan hasil kegiatannya kepada Kepala
V
Puskesmas.

N Jumlah

Kesimpulan = X x 100% = ..........%

 N
Baik = ≥ 80%
Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

A Identifikasi Masalah :
1......................
2......................
3......................
B Analisa Penyebab Masalah
1......................
2......................
3......................
C Rencana Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
D Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
E Evaluasi :
1......................
2......................
3......................
PENANGGUNG JAWAB UKM

..........................................................
 MONITORING KESESUAIAN DENGAN PROSEDUR (SOP)
(5.2.3.2 DAN 5.6.1.1)

PROGRAM : DIARE
KEGIATAN : PELACAKAN DIARE BALITA

No. PROSEDUR/ LANGKAH-LANGKAH SESUAI TIDAK SESUAI

1 Petugas melakukan anamnesa : V

a.  Identitas penderita

b.  Frekuensi BAB (biasanya 3x atau lebih dalan sehari),

konsistensi lembek atau cair, atau bahkan dapat berupa air
saja.

c.   Adakah keluhan tambahan, misal : demam, muntah, dll

d.  Kemungkinan penyebab diare

2 Petugas melakukan pemeriksaan

V

a.  Keadaan Umum pasien

b.  Tanda dehidrasi (mata cekung, turgor kulit)

Dehidrasi berat

Dua atau lebih tanda berikut :

·         Letargi atau penurunan kesadaran

·         Mata cowong

·         Tidak bisa minum atau malas minum

·         Cubitan kulit perut kembali dengan sangat

lambat
( ≥ 2 detik )
Dehidrasi ringan - sedang
Dua atau lebih tanda berikut :
·            Gelisah
·            Mata cowong
·            Kehausan atau sangat haus
 ·            Cubitan kulit perut kembali dengan lambat
Tanpa dehidrasi
Tidak ada tanda gejala yang cukup untuk mengelompokkan
dalam dehidrasi berat atau tak berat
3 Petugas menegakan diagnosa V
4 Petugas melakukan penatalaksanaan diare V
LINTAS DIARE :
a.  Beri minum banyak dengan oralit
Setiap kali berak, beri oralit :
-       Umur kurang 1 tahun (¼ - ½ gelas) = 50-100ml
-       Umur 1 – 4 tahun (½ - 1 gelas) = 100-200ml
-       Umur Diatas 5 tahun (1 – 1 ½ gelas)
b.  Untuk balita beri zinc selama 10 hari :
-       < 6 bulan zinc dengan dosis 1 x ½ (10mg) tablet
-       > 6 bulan zinc dengan dosis 1 x 1 (20mg) tablet
c.  Teruskan pemberian makanan :
-       Pada bayi yang masih mendapatkan ASI, teruskan
pemberian ASI dan lebih sering
-       Pada anak yang mendapatkan makanan, teruskan
pemberian makanan lebih sering dari biasanya untuk
mencegah anak kurang gizi
-       Jika diare sudah berhenti maka balita sebaiknya diberi
makanan extra sampai 2 minggu
d.  Antibiotika selektif
e.  Nasihat pada ibu/pengasuh
Bila terdapat satu tanda bahaya segera kembali ke
PUSKEMAS/ tenaga kesehatan :
* Diare terus menerus
* Muntah berulang
* Rasa haus yang nyata
* Makan atau minum sedikit
* Demam
* Ada darah dalam tinja
* Tidak membaik dalam 3 hari
5 Petugas melakukan rujukan bila tidak ada perbaikan V

Kesimpulan = X x 100% = ..........%

N
Baik = ≥ 80%
Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

A Identifikasi Masalah :
1......................
2......................
3......................
B Analisa Penyebab Masalah
1......................
2......................
 3......................
C Rencana Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
D Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
E Evaluasi :
1......................
2......................
3......................
PENANGGUNG JAWAB UKM

..........................................................
 MONITORING KESESUAIAN DENGAN PROSEDUR (SOP)
(5.2.3.2 DAN 5.6.1.1)

PROGRAM : DIARE
KEGIATAN : PELACAKAN DIARE BALITA

No. PROSEDUR/ LANGKAH-LANGKAH SESUAI TIDAK SESUAI

1
Petugas menyiapkan data penderita balita diare

2 Petugas mempersiapkan bahan dan alat pemeriksaan (alat

tulis, buku catatan)
3 Petugas menyiapkan instrument kunjungan kontak (Surat
tugas, buku kunjungan rumah)
4
Petugas membuat perencanaan kegiatan

5 Petugas berkoordinasi dengan lintas sektor (kelurahan

setempat)
6
Petugas mendatangi rumah penderita balita diare

7 Petugas menjelaskan tujuan kedatangan kepada keluarga

balita diare
8 Petugas melakukan pemantauan penatalaksanaan diare
pada balita diare dan pemantauan lingkungan sekitar
penderita untuk mencegah kemungkinan penualaran diare
yang semakin meluas.
9 Petugas melakukan rujukan ke Puskesmas jika ditemukan
suspek atau penderita baru.
10 Petugas memberikan penyuluhan tentang pentingnya
penatalaksanaan diare sesuai standar dan kebersihan
lingkungan
11 Petugas mencatat dan melaporkan hasil pemantauan

N Jumlah

Kesimpulan = X x 100% = ..........%

N
Baik = ≥ 80%
Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %
A Identifikasi Masalah :
1......................
2......................
3......................
B Analisa Penyebab Masalah
1......................
2......................
3......................
C Rencana Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
D Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
E Evaluasi :
1......................
2......................
3......................
PENANGGUNG JAWAB UKM

..........................................................
 MONITORING KESESUAIAN DENGAN PROSEDUR (SOP)
(5.2.3.2 DAN 5.6.1.1)

PROGRAM : ISPA
KEGIATAN : PELAPORAN

No. PROSEDUR/ LANGKAH-LANGKAH SESUAI

1 Membentuk panitia V
2 Menyampaikan undangan V
3 Registrasi peserta sosialisasi saat pelaksanaan kegiatan V
4 Pembukaan dan sambutan V
5 Penyampaian materi tata laksana pneumonia balita V
6 Tanya jawab V
7 Penutup V
8
9
10
11

N Jumlah

Kesimpulan = X x 100% = ..........%

N
Baik = ≥ 80%
Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

A Identifikasi Masalah :
1......................
2......................
3......................
B Analisa Penyebab Masalah
1......................
2......................
3......................
C Rencana Tindak Lanjut :
 1......................
2......................
3......................
D Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
E Evaluasi :
1......................
2......................
3......................
PENANGGUNG JAWAB UKM

..........................................................
(SOP)

TIDAK SESUAI
PENANGGUNG JAWAB UKM

...................................................
 Format :
- Evaluasi Kepatuhan SOP ( Audit Internal )
- Evaluasi Uraian Tugas : ( 2.3. 2.3 )
- Evaluasi Peran Pihak Terkait : ( 2.3.10.4 )

Tidak
No. Variabel SOP/ Uraian Tugas/ Peranan Sesuai KET
Sesuai

N Jumlah X Y

Kesimpulan = X x 100% = ..........%

N
Baik = ≥ 80%
Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

A Masalah :
1......................
2......................
3......................
B Penyebab masalah
1......................
2......................
3......................
C Rencana Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
D Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
E Evaluasi :
1......................
2......................
3......................
 KURIKULUM PELATIHAN ORIENTASI ( SEBAGAI LAMPIRA

No. PROGRAM / UNIT MATERI ORIENTASI NARASUMBER METODE

- Ceramah
- Diskusi
- Praktek
- DLL
RIENTASI ( SEBAGAI LAMPIRAN KAK )

WAKTU LAIN-LAIN KET

( hari/ minggu )
 FORM PENILAIAN KESESUAIAN PENCAPAIAN KINERJA TERHADAP VISI, MISI, TUJUAN DA
( SETAHUN SEKALI ) PENCAPAIA
NILAI KESESUAIAN N
PENCAP THD MISI TERHADAP
PENCAP PENCAPAI
No. INDIKATOR KINERJA TARGET AIAN TUJUAN
AIAN AN THD
THD VISI 1 2 3 RERA 1 2
TARGET TA
% % % % % % % % % %
1 k4 94 98 3 4 3
Komplikasi kebidanan yang
2 ditangani 90 76 1 2 1
3 Tolin Nakes 95 98 3 4 3
4 Pelayanan Nifas 95 98 3 4 3
5 Neonatal dgn Komplikasi 89 72 1 2 1
6 Cakupan Bayi 90 92 3 4 3
7 K1 88 100 3 4 3
8 Cakupan Balita 90 71 1 2 1
Pemberian Mak Pendamping
9 ASI 100 100 2 3 2
10 Gizi Buruk dpt perawatan 100 100 2 3 2
11 Penjaringan siswa SD 100 136 3 5 3
12 dll

NILAI PENCAPAIN TERHADAP VISI, MISI, TUJUAN, DAN TATA NILAI

1 = SANGAT RENDAH
2 = RENDAH
3 = SEDANG
4= TINGGI
5 = SANGAT TINGGI

NILAI PENCAPAIAN TERHADAP TARGET

1 = KURANG DARI TARGET
2 = SAMA DENGAN TARGET
3= LEBIH TINGGI DARI TARGET
INERJA TERHADAP VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI
SETAHUN SEKALI ) PENCAPAIA
N KESESUAIAN THD
TERHADAP TATA NILAI
TUJUAN TOTAL
RERA RERA
1 2 3 4 5
TA TA
% % % % % % %
Tabel 1
INSTRUMEN KAJI BANDING

VARIABEL HASIL CAKUPAN

NO. PROGRAM TARGET
KEGIATAN
PKM A

Keterangan
1 : PUSKESMAS YANG MENGUNJUNGI = A 3 : SUMBER DAYA : Di isi sesuai daftar pertanyaa
2 : PUSKESMAS YANG DIKAJI BANDING = B 4 : UPAYA YANG DILAKUKAN : Di isi sesuai daft
RUMEN KAJI BANDING
UPAYA YANG
HASIL CAKUPAN SUMBER DAYA
DILAKUKAN

PKM B PKM A PKM B PKM A PKM B

DAYA : Di isi sesuai daftar pertanyaan

ANG DILAKUKAN : Di isi sesuai daftar pertanyaan

s
Tabel 2
CONTOH DAFTAR PERTANYAAN KAJI BAN

NO. PERTANYAAN
A. Sumber Daya:
1 Tenaga Pelaksana jumlah berapa orang, kompetensi tenaga, dll
2 Sarana digunakan untuk pelayanan kegiatan
3 Alat yang digunakan untuk pelayanan kegiatan
4 Sumber Dana, Misal : BOK, JKN, APBD, dll
5 DLL

B. Upaya yang sudah dilakukan

1 Kegiatan Rutin
2 Inovasi, Metode, dll
3 Sistem monitoring dan evaluasi
4 DLL
H DAFTAR PERTANYAAN KAJI BANDING

JAWABAN
Tabel 3
NO. ANALISA HASIL KAJI BANDING RTL
TL EVALUASI MANFAAT
Tabel 4
ABSENSI KAJI BANDING
NO. NAMA NIP/ NRPTT

LENGKAPI :LAPORAN HASIL KAJI BANDING

-          Buat Laporan Singkat
-          Lampirkan Instrumen
-          Lampirkan KAK
DOKUMENTASI KAJI BANDING
-          Foto - Foto
ABSENSI KAJI BANDING
TANDA TANGAN