FORMAT PENILAIAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS AWAL BROS

Hari/Tanggal :
Waktu :
Nama Mahasiswa : Penguji : Ns. Wulan Pramadhani, M.Kep
NIM : Station : Balance Cairan

PETUNJUK PENILAIAN
0 : Tidak dilakukan sama sekali
1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna

Nilai Batas Lulus : 81

Kategori Penilaian :
A : >80
B : 68-80
C : 56-67
D : 46-55
E : 0-45
 LEMBAR EVALUASI PRAKTIKUM
BALANCE CAIRAN
(Ns. Wulan Pramadhani, M.Kep)

Defenisi
Mengumpulkan dan menganalisis data jumlah cairan yang masuk dan keluar dari tubuh.

Tujuan
1. Mengetahui jumlah cairan masuk
2. Mengetahui keluaran cairan
3. Mengetahui balance
4. Mengetahui kebutuhan cairan

Indikasi
Perhitungan keseimbangan cairan diindikasikan pasda pasien dengan kecenderungan gangguan regulasi
cairan.

Diagnosis Keperawatan
1. Penurunan curah jantung
2. Risiko penurunan curah jantung
3. Risiko perfusi miokard tidak efektif
4. Perfusi perifer tidak efektif
5. Hypervolemia
6. Hypovolemia
7. Diare
8. Nausea
9. Syok
10. Risiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
0 1 2
A. Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi program pengobatan klien
2 Menyediakan alat :
a. Sarung tangan bersih
b. Gelas ukur
c. Format pemantauan intake dan output 20
cairan
3 Menyiapkan pasien dan lingkungan :
a. Informed Consent
b. Atur Posisi sesuai kebutuhan
B. Tahap Orientasi
1 Memberikan salam
Melakukan identifikasi pasien minimal dua identitas
2 (nama lengkap dan tanggal lahir)
3 Menjelaskan tujuan dan langka-langka prosedur
4 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan 15
dilakukan
5 Menjaga privasi klien
C. Tahap Kerja
1 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
2 Pakai sarung tangan bersih
3 Ukur volume output cairan (meliputi urin, defekasi,
muntah,NGT dan drain)
4 Ukur volume input (meliputi minum dan cairan
intravena)
50
5 Hitung balance cairan (intake-output)
6 Kebutuhan cairan pada dewasa: 2cc/kgBB/jam
Kebutuhan cairan padabayi dan anak sampai usia 12
tahun dengan Metode Holiday-Segar:
10 kg pertama : 100 cc/kg/hari, atau 4 cc/kg/jam
10 kg kedua: 50 cc/kg/hari atau 2 cc/kg/jam
Setiap kg selanjutnya: 20 cc/kg/hari atau 1
cc/kg/jam
7 Output urine normal: 0.5 – 1 cc/kg/jam
8 Menghitung IWL:
Pasien tanpa demam: 10-15 ml/kg/24 jam
Pasien demam IWL+(200x(suhu actual-36.8)/24 jam
Pasien anak: BBx(30-usia anak)/24 jam
Pasien luka bakar (25+%TBSA)xBSA)x24 cc/hari
9 Hitung balance cairan sesuai periode waktu yang
dibutuhkan (mis per jam, per 8 jam, per 12 jam, per
24 jam) jika perlu
10 Cuci tangan
D. Tahap Terminasi
1 Informasikan hasil pemantauan
15
2 Dokumentasi prosedur yang telah dilakukan

Batam,……………………………….
Penguji

……………………………………………