EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL

SMF BAGIAN BEDAH

BULAN : .S/D..2017
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ................................................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali

pasien
2. Menerima Komplain dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%
jam 18.00 Wib

Bojonegoro,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Wadir Pelayanan Medis

Dr. Irianto -----------------------------------------------

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL

SMF BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI
BULAN : .S/D..2017
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ...................................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) <90%
dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak pasien
MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Perdarahan yang mengharuskan dilakukan 2 (dua) kali
laparotomi pada saat ovum pick up
7. Terjadi perforasi uterus pada saat dilakukan 2(dua) kali
histerektomi
8. Kegagalan reparasi fistula vesiko-vaginal 2(dua) kali
9. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen 1 (satu) kali
maupun vagina pada saat tindakan operasi
10. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan 2(dua) kali
pervaginam maupun SC
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada 1(satu) kali
penulisan diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali
pasien
2. Menerima Komplain dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat 1(satu) kali
waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam
Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 <100%
Jam
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%
jam 18.00 wib
Bojonegoro,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Wadir Pelayanan Medis

Dr. Irianto -----------------------------------------------

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL

SMF BAGIAN ANAK
BULAN : .S/D..2017
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien <50%
3. Konsultasi ke Sub Tumbuh Kembang untuk Bayi <50%
dengan risiko tinggi
4. Kajian tambahan terhadap pasien yang <80%
mengalami serangan yang tidak berespon dengan
terapi standar
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali

pasien
2. Menerima Komplain dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%
jam 18.00 Wib

Bojonegoro,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Wadir Pelayanan Medis

Dr. Irianto -----------------------------------------------

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL

SMF BAGIAN THT-KL
BULAN : .S/D..2017
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ..................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
 3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
4. Pemberian site marking 1(satu) kali
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali

pasien
2. Menerima Komplain dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%
jam 18.00 Wib

Bojonegoro,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Wadir Pelayanan Medis

Dr. Irianto -----------------------------------------------

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL

SMF BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
BULAN : .S/D..2017
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP :...............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
4. Kejadian kesalahan penempatan endotracheal 2 (dua) kali
tube
 5. Kejadian de-saturasi O2 pada saat anestesi 2 (dua) kali
6. Menembus duramater saat tindakan epidural 2 (dua) kali
analgesia
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali

pasien
2. Menerima Komplain dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap kali sebelum dilakukan operasi <90%
yaitu kunjungan di dalam ruangan

Bojonegoro,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Wadir Pelayanan Medis

Dr. Irianto -----------------------------------------------

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL

SMF BAGIAN NEUROLOGI
BULAN : .S/D..2017
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ..................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
3. Pasien Stroke dikaji untuk mendapat pelayanan <100%
rehabilitasi medik
4. Pada fase acute stroke trombosis diberikan <100%
acetosal 8-325 mg atau bila alergi diberikan
clopidogrel 75 mg/ hari oral
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
 1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy

4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga 2(dua) kali

pasien
2. Menerima Komplain dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <100%
jam 18.00 Wib

Bojonegoro,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Wadir Pelayanan Medis

Dr. Irianto -----------------------------------------------

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL

SMF BAGIAN RADIOLOGI
BULAN : .S/D..2017
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ...........................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pelaksanaan Time Out (radilogi intervensi dan 2 (dua) kali
1
tindakan kontras)
2. Perforasi saat colon inloop 1(satu) kali
3. Aspirasi pada saat barium inloop 1(satu) kali
4. Jumlah review pembacaan (expertise) radiologi 2 (dua) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada 1(satu) kali
penulisan hasil (expertise)
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali
pasien
2. Menerima Komplain dari teman 2 (dua) kali
 sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Hasil bacaan (expertise) terbaca, lengkap, dan 1(satu) kali
tepat waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan
Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

Bojonegoro,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Wadir Pelayanan Medis

Dr. Irianto -----------------------------------------------

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL

SMF BAGIAN GIGI DAN MULUT
BULAN : .S/D..2017
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : .............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS (untuk
pasien yang MRS saja)
2. Pelaksanaan time out 2(dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
1. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2. Salah cabut gigi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga 2(dua) kali

pasien
2. Menerima Komplain dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
 6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite dan hadir poli setiap hari kerja selambat- <90%
lambatnya jam 11.00 Wib

Bojonegoro,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Wadir Pelayanan Medis

Dr. Irianto -----------------------------------------------

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL

SMF BAGIAN UMUM
BULAN : .S/D..2017
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama Dokter : ...................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali

pasien
2. Menerima Komplain dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite keruangan setiap hari selambat-lambatnya <90%
jam 10.00 Wib

Bojonegoro,.....................................................
 Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Wadir Pelayanan Medis

Dr. Irianto -----------------------------------------------

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL

SMF BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
BULAN : .S/D..2017
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : .....................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Tidak memberikan program nutrisi pada 2(dua) kali
perawatan penderita penyakit dalam
3. Tidak memberikan antibiotika emperik 6 jam 2(dua) kali
pertama pada infeksi berat
4. Tidak memberikan obat kortikosteroid sistemik 2(dua) kali
pada asma akut berat
5. Tidak memberikan obat analgetik pada penyakit 2(dua) kali
nyeri rematik
6. Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi 2(dua) kali
anafilaktik
7. Tidak memberikan glukose intravenous pada 2(dua)
penderita hipoglikemia
8. Tidak memberikan rehidrasi pada penderita 2(dua) kali
dengan dehidrasi
9. Terjadi false dalam pemberian obat 2(dua) kali
10. Tidak melakukan rehabilitasi pada penderita 2(dua) kali
imobilisasi
11. Tidak melakukan keseimbangan cairan pada 2(dua) kali
gagal ginjal
12. Tidak merujuk pasien yang sudah mengarah pada 2(dua) kali
tanda tanda keganasan
13. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga 1 (dua) kali

pasien
2. Menerima Komplain dari teman 2 (dua) kali
 sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%

6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%
jam 18.00 Wib

Bojonegoro,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Wadir Pelayanan Medis

Dr. Irianto -----------------------------------------------