FORM EVALUASI KINERJA TENAGA KEFARMASIAN

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH BOJONEGORO

TAHUN 2019
KARYAWAN YANG DINILAI
Nama :
Jabatan : Apoteker
Unit Kerja :
PENILAI ATASAN
Nama : NurIhsani Yusuf., S.Si, Apt
Jabatan : PJ. PELAYANAN FARMASI KLINIK
Unit Kerja :
Nama (KEPALA IFRS ) Ana NurlailiHidayah, M.Farm.Klin, Apt
Jabatan :
Unit Kerja :

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL NILAI

(1 2 3 4)
BobotKinerja a b c= d = c x 100
SIKAP KERJA
Kehadiran
Disiplin
Dedikasi
Kerjasama
Komunikasi
JUMLAH
KINERJA PELAYANAN
2 Pelayanan Resep di UPF Rawat Jalan
a Telaahresep
b Membuat etiket sesuai resep
c Menyiapkan obat dan alat kesehatan
sesuai dengan permintaan resep
d Telaah obat
e Menyerahkan obat dan alat kesehatan
kepada pasien disertai informasi yang
diperlukan
  g Melakukan konseling pada pasien yang
memenuhi kriteria
3 Pelayanan Resep di UPF Rawat Inap
a Telaah resep
b Membuat etiket sesuai resep
c Menyiapkan obat dan alat kesehatan
sesuai dengan permintaan resep
d Telaah obat
e Menyerahkan obat dan alat kesehatan
kepada pasien disertai informasi yang
diperlukan
f Melakukan konseling pada pasien yang
memenuhi kriteria
8 PelayananFarmasiklinik
  a Melakukan ronde atau visite bersama
tim medis
  b Melakukan ronde atau visite mandiri
  c Pelayanan Informasi Obat baik dokter,
pasien, atau tenaga kesehatan lainnya
  d Melakukan evaluasi Drug Related
Problem (DRP) dan
PemantauanTerapiObat (PTO)
  e Melakukan konseling pada pasien yang
 KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL NILAI
(1 2 3 4)
BobotKinerja a b c= d = c x 100
memenuhi kriteria
  f Melakukan PKRS
  g Membuat poster, leaflet
  h Melakukan MESO
  i Melakukan dispensing sediaan steril
  j Memberikan bimbingan kepada
mahasiswa PKL?
k Melakukan Evaluasi Penggunaan Obat
  l Membuat Laporan Kegiatan Farmasi
Klinik