FORM EVALUASI KINERJA TENAGA KEFARMASIAN

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH BOJONEGORO

TAHUN
KARYAWAN YANG DINILAI
Nama :
Jabatan :
Unit Kerja : IFRS
PENILAI ATASAN
Nama : Siti Nurohmah
Jabatan : PJ. Pelayanan Farmasi
Unit Kerja :
Nama (KEPALA IFRS ) Ana NurlailiHidayah, M.Farm.Klin, Apt
Jabatan :Kepala Ins. Farmasi
Unit Kerja :

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL NILAI

(1 2 3 4)
BobotKinerja a b c= d = c x 100
SIKAP KERJA 20%
Kehadiran
Disiplin
Dedikasi
Kerjasama
Komunikasi
JUMLAH
KINERJA PELAYANAN 60%
1 Pengelolaan Perbekalan Farmasi di Unit
Pelayanan
a Mencatat permintaan obat dan alat
kesehatan pada buku permintaan obat dan
alat kesehatan (buku defekta) atau
langsung pada computer kemudian
menginformasikan ke gudang
b Menerima perbekalan farmasi dan
mencocokan dengan faktur pengeluaran
dari gudang farmasi, kemudian menata ke
rak obat di depo.
c Mendokumentasi faktur penerimaan.
d Melakukan opname perbekalan farmasi
setiap hari dan di akhir tahun
2 Pengelolaan Perbekalan Farmasi di Gudang
Obatdan Alat Kesehatan
Menerima perbekalan farmasi dan
mencocokan dengan faktur dari PBF
a kemudian menata ke rak penyimpanan
Mengentri faktur penerimaan ke computer
b dan mendokumentasikan
c Mengeluarkan perbekalan farmasi sesuai
permintaan unit pelayanan dan
mendokumentasikan
d Melakukan opname perbekalan farmasi
setiap hari dan akhir tahun
3 Distribusi Perbekalan Farmasi
Mengeluarkan perbekalan farmasi sesuai
permintaan Ruang Perawatan dan
a Poliklinik dan mendokumentasikan
b Melakukan serah terima perbekalan
farmasi ke ruang perawatan dan poliklinik
 KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL NILAI
(1 2 3 4)
BobotKinerja a b c= d = c x 100
c Mendokumentasikan berkas permintaan
d Memeriksa Emergency Kit
e Memeriksa Stok di Poliklinik
f Memeriksa Stok di RuangPerawatan
g Memeriksa Stok di Ruang IGD
4 Pelayanan Resep di UPF RawatJalan
a Membuat etiket sesuai resep
Menyiapkan obat dan alat kesehatan
b sesuai dengan permintaan resep
c Menyerahkan obat dan alatkesehatan
kepada pasien

5 Pelayanan Resep di UPF Rawat Inap

a. Membuat etiket sesuai resep
b. Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai
dengan permintaan resep
c. Menyerahkan obat dan alat kesehatan
kepada pasien
6 Pelayanan Resep di Kamar Bedah
a. Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai
dengan permintaan
JUMLAH
MUTU PELAYANAN 20%
a. Ketepatan penyerahan perbekalan farmasi
b. Kepatuhan terhadap SPO
c. Pemberian edukasi ke pasien
JUMLAH

JUMLAH NILAI
KETERANGAN NILAI AKHIR CATATAN :
Sangat Baik : >95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk
Baik : 86 - 95 pengembangan lain, atau hukuman untuk perbaikan diri
Cukup : 66 - 85
Kurang : 51 - 65
Sangat Kurang : <50
Tanggapan dari Karyawan yang dinilai

Komentar Penanggung Jawab Ruangan

Komentar Kepala Instalasi

Bojonegoro, Bojonegoro, Bojonegoro,

Karyawan yang dinilai Atasan Atasan