LAMPIRAN V SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU …………..

Nomor :…………………………..
Tanggal :…………………………...

EVALUASI KINERJA ASISTEN APOTEKER

DI INSTALASI FARMASI RSU …………..
BULAN ____________________ TAHUN 2012

REALISASI KINERJA HARIAN PADA

No Uraian Tugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1
Pengelolaan Perbekalan Farmasi di Depo Pelayanan
a
Mencatat permintaan obat dan alat kesehatan pada buku
permintaan obat dan alat kesehatan (buku defekta) atau
langsung pada komputer kwmudian menginformasikan ke
gudang
b
Menerima perbekalan farmasi dan mencocokan dengan
faktur pengeluaran dari gudang farmasi, kemudian
menata ke rak obat di depo.
c Mendokumentasi faktur penerimaan.
d
Melakukan opname perbekalan farmasi setiap bulan
2
Pengelolaan Perbekalan Farmasi di Gudang Obat dan Alat
Kesehatan
a
Menerima perbekalan farmasi dari Panitia Pemeriksa dan
mencocokan dengan faktur dari PBF kemudian menata ke
rak penyimpanan
2

REALISASI KINERJA HARIAN PADA

No Uraian Tugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

b Mengentri faktur penerimaan ke komputer dan

mendokumentasikan
c

Mengeluarkan perbekalan farmasi sesuai permintaan

depo pelayanan disertai faktur pengeluaran
d Mendokumentasikan faktur pengeluaran
e
Melakukan opname perbekalan farmasi setiap bulan
3 Distribusi Perbekalan Farmasi
a

Merekap permintaan dari Ruang Perawatan dan Poliklinik

kemudian melakukan permintaan ke Gudang Farmasi
b
Mengeluarkan perbekalan farmasi sesuai permintaan
Ruang Perawatan dan Poliklinik disertai faktur
pengeluaran
c
Melakukan serah terima perbekalan farmasi ke ruang
perawatan dan poliklinik
d Mendokumentasikan berkas permintaan dan faktur
pengeluaran
e Memeriksa Emergency Kit
f Memeriksa Stok di Poliklinik
g Memeriksa Stok di Ruang Perawatan
h Memeriksa Stok di Ruang IGD
4 Pelayanan Resep di Depo Rawat Jalan
a Membuat etiket sesuai resep
b Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan resep
c
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
5 Pelayanan Resep di Depo Anyelir
 REALISASI KINERJA HARIAN PADA
No Uraian Tugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
5
a Membuat etiket sesuai resep
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
b permintaan resep

c Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien

6 Pelayanan Resep di Depo IGD 24 jam
a Membuat etiket sesuai resep
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
b permintaan resep

c Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien

7 Pelayanan Resep di Depo IKW
a Membuat etiket sesuai resep
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
b permintaan resep

c Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien

8 Pelayanan Resep di Depo Nusa Indah
a Membuat etiket sesuai resep
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
b permintaan resep

c Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien

9 Pelayanan Resep di Kamar Bedah Depan
a Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan
b
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
10 Pelayanan Resep di Kamar Bedah Belakang
a Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan
b
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
 REALISASI KINERJA HARIAN PADA
No Uraian Tugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

11 Pelayanan di Ruang Perawatan

a Memeriksa sisa obat dan alkes per pasien di ruang
perawatan
b
Menyalin instruksi pemakaian obat dan alkes dari medrec
pasien ke Kartu Instruksi Obat (KIO)
c Membuat etiket sesuai KIO
d Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan KIO
e Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
atau perawat
12 Pelayanan Farmasi klinik
a

Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien

disertai informasi yang diperlukan
b Melakukan pencampuran obat kanker
13 Kepatuhan mengikuti protap
14 Jam Kehadiran
15
Melaksanakan kegiatan lainnya sesuai dengan penugasan atasan.
ERJA ASISTEN APOTEKER
FARMASI RSU …………..
_____________ TAHUN 2012
Nama Petugas
NIP

REALISASI KINERJA HARIAN PADA TANGGAL :

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
REALISASI KINERJA HARIAN PADA TANGGAL :

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
REALISASI KINERJA HARIAN PADA TANGGAL :

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
REALISASI KINERJA HARIAN PADA TANGGAL :

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Asisten Apoteker
LAMPIRAN V SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU …….
Nomor :…………………………..
Tanggal :…………………………...

EVALUASI KINERJA ASISTEN APOTEKER

DI INSTALASI FARMASI RSU ….
TAHUN 2012

REALISASI KINERJA PADA BULAN :

No Uraian Tugas
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL
1
Pengelolaan Perbekalan Farmasi di Depo Pelayanan
a Mencatat permintaan obat dan alat kesehatan pada buku
permintaan obat dan alat kesehatan (buku defekta) atau
langsung pada komputer kwmudian menginformasikan ke
gudang
b Menerima perbekalan farmasi dan mencocokan dengan
faktur pengeluaran dari gudang farmasi, kemudian menata ke
rak obat di depo.
c Mendokumentasi faktur penerimaan.
d
Melakukan opname perbekalan farmasi setiap bulan
2 Pengelolaan Perbekalan Farmasi di Gudang Obat dan Alat Kesehatan
a Menerima perbekalan farmasi dari Panitia Pemeriksa dan
mencocokan dengan faktur dari PBF kemudian menata ke
rak penyimpanan
b Mengentri faktur penerimaan ke komputer dan
mendokumentasikan
2

REALISASI KINERJA PADA BULAN :

No Uraian Tugas
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL
c
Mengeluarkan perbekalan farmasi sesuai permintaan depo
pelayanan disertai faktur pengeluaran
d Mendokumentasikan faktur pengeluaran
e
Melakukan opname perbekalan farmasi setiap bulan
3 Distribusi Perbekalan Farmasi
a

Merekap permintaan dari Ruang Perawatan dan Poliklinik

kemudian melakukan permintaan ke Gudang Farmasi
b
Mengeluarkan perbekalan farmasi sesuai permintaan Ruang
Perawatan dan Poliklinik disertai faktur pengeluaran
c Melakukan serah terima perbekalan farmasi ke ruang
perawatan dan poliklinik
d Mendokumentasikan berkas permintaan dan faktur
pengeluaran
e Memeriksa Emergency Kit
f Memeriksa Stok di Poliklinik
g Memeriksa Stok di Ruang Perawatan
h Memeriksa Stok di Ruang IGD
4 Pelayanan Resep di Depo Rawat Jalan
a Membuat etiket sesuai resep
b Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan resep
c
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
5 Pelayanan Resep di Depo
a Membuat etiket sesuai resep
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
b permintaan resep
5

REALISASI KINERJA PADA BULAN :

No Uraian Tugas
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL

c Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien

6 Pelayanan Resep di Depo IGD 24 jam
a Membuat etiket sesuai resep
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
b permintaan resep

c Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien

7 Pelayanan Resep di Depo
a Membuat etiket sesuai resep
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
b permintaan resep

c Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien

8 Pelayanan Resep di Depo
a Membuat etiket sesuai resep
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
b permintaan resep

c Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien

9 Pelayanan Resep di Kamar Bedah
a Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan
b
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
10 Pelayanan Resep di Kamar Bedah
a Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan
b
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
11 Pelayanan di Ruang Perawatan
 REALISASI KINERJA PADA BULAN :
No Uraian Tugas
11 JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL
a Memeriksa sisa obat dan alkes per pasien di ruang
perawatan
b
Menyalin instruksi pemakaian obat dan alkes dari medrec
pasien ke Kartu Instruksi Obat (KIO)
c Membuat etiket sesuai KIO
d Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan KIO
e Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien atau
perawat
12 Pelayanan Farmasi klinik
a Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien disertai
informasi yang diperlukan
b Melakukan pencampuran obat kanker
13 Kepatuhan mengikuti protap
14 Jam Kehadiran
15 Melaksanakan kegiatan lainnya sesuai dengan penugasan atasan.
UASI KINERJA ASISTEN APOTEKER
DI INSTALASI FARMASI RSU ….
TAHUN 2012
Nama Petugas
NIP

REALISASI KINERJA PADA BULAN :

AUG SEP OCT NOV DEC
REALISASI KINERJA PADA BULAN :
AUG SEP OCT NOV DEC
REALISASI KINERJA PADA BULAN :
AUG SEP OCT NOV DEC
REALISASI KINERJA PADA BULAN :
AUG SEP OCT NOV DEC

Asisten Apoteker
LAMPIRAN V SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU …………..
Nomor :…………………………..
Tanggal :…………………………...

EVALUASI KINERJA APOTEKER

DI INSTALASI FARMASI RSU ………………
BULAN ____________________ TAHUN 2012

REALISASI KINERJA HARIAN PA

No Uraian Tugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Pengelolaan Perbekalan Farmasi

a Menyiapkan data untuk penyusunan Rencana Bisnis
Anggaran (RBA)
b
Menyusun Surat Permintaan Pengadaan Barang (SPPB)
c
Membuat laporan bulanan belanja perbekalan farmasi
d Membuat laporan stok opname
e Membuat Laporan Narkotika
f Membuat Laporan Triwulan
g Membuat Laporan Tahunan
2 Pelayanan Resep di Depo Rawat Jalan
a Telaah resep
b Membuat etiket sesuai resep
c Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan resep
d telaah obat
2

REALISASI KINERJA HARIAN PA

No Uraian Tugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

e
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
disertai informasi yang diperlukan
g Melakukan konseling pada pasien yang dianggap
memerlukan
3 Pelayanan Resep di Depo
a Telaah resep
b Membuat etiket sesuai resep
c Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan resep
d Telaah obat
e
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
disertai informasi yang diperlukan
4 Pelayanan Resep di Depo IGD 24 jam
a Telaah resep
b Membuat etiket sesuai resep
c Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan resep
d Telaah obat
e
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
disertai informasi yang diperlukan
5 Pelayanan Resep di Depo
a telaah resep
b Membuat etiket sesuai resep
c Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan resep
d Telaah obat
5

REALISASI KINERJA HARIAN PA

No Uraian Tugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

e
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
disertai informasi yang diperlukan
6 Pelayanan Resep di Depo
a Telaah resep
b Membuat etiket sesuai resep
c Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan resep
d Telaah obat
e
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
disertai informasi yang diperlukan
7 Pelayanan di Ruang Perawatan
a Memeriksa sisa obat dan alkes per pasien di ruang
perawatan
b
Menyalin instruksi pemakaian obat dan alkes dari medrec
pasien ke Kartu Instruksi Obat (KIO)
c Membuat etiket sesuai KIO
d Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan KIO
e Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
atau perawat
8 Pelayanan Farmasi klinik
a
Melakukan ronde atau visite bersama tim medis
b Melakukan ronde atau visite mandiri
c Menjawab pertanyaan dokter atau tenaga kesehatan
lainnya
 REALISASI KINERJA HARIAN PA
No Uraian Tugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

d Melakukan evaluasi Drug Related Problem (DRP)/

Pemantauan Terapi Obat (PTO)
e Melakukan konseling pada pasien yang dianggap
memerlukan
f Melakukan PKMRS
g Membuat poster, leaflet
h Melakukan MESO
i Melakukan pencampuran Obat Kanker
j
Memberikan bimbingan kepada mahasiswa PKL
k Membuat Laporan Kegiatan Farmasi Klinik
9 Kepatuhan mengikuti protap
10 Jam Kehadiran
11
Melaksanakan kegiatan lainnya sesuai dengan penugasan atasan.
SI KINERJA APOTEKER
FARMASI RSU ………………
______________ TAHUN 2012
Nama Petugas
NIP

REALISASI KINERJA HARIAN PADA TANGGAL :

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
REALISASI KINERJA HARIAN PADA TANGGAL :

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
REALISASI KINERJA HARIAN PADA TANGGAL :

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
REALISASI KINERJA HARIAN PADA TANGGAL :

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Apoteker
LAMPIRAN V SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU …………………..
Nomor :…………………………..
Tanggal :…………………………...

EVALUASI KINERJA APOTEKER

DI INSTALASI FARMASI RSU ……….
BULAN ____________________ TAHUN 2012
Nama Petugas
NIP

REALISASI KINERJA PADA BULAN :

No Uraian Tugas

JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG

1 Pengelolaan Perbekalan Farmasi
a Menyiapkan data untuk penyusunan Rencana Bisnis
Anggaran (RBA)
b
Menyusun Surat Permintaan Pengadaan Barang (SPPB)
c
Membuat laporan bulanan belanja perbekalan farmasi
d Membuat laporan stok opname
e Membuat Laporan Narkotika
f Membuat Laporan Triwulan
g Membuat Laporan Tahunan
2 Pelayanan Resep di Depo Rawat Jalan
a Telaah resep
b Membuat etiket sesuai resep
c Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan resep
2
REALISASI KINERJA PADA BULAN :
No Uraian Tugas

JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG

d telaah obat (Mengecek ulang obat dan alkes yang sudak
disiapkan oleh asisten apoteker)
e
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
disertai informasi yang diperlukan
g Melakukan konseling pada pasien yang dianggap
memerlukan
3 Pelayanan Resep di Depo
a Telaah Resep
b Membuat etiket sesuai resep
c Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan resep
d Mengecek ulang obat dan alkes yang sudak disiapkan
oleh asisten apoteker
e
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
disertai informasi yang diperlukan
4 Pelayanan Resep di Depo IGD 24 jam
a Telaah resep
b Membuat etiket sesuai resep
c Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan resep
d
Telaah obat (Mengecek ulang obat dan alkes yang sudak
disiapkan oleh asisten apoteker dengan 5 benar)
e
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
disertai informasi yang diperlukan
5 Pelayanan Resep di Depo
 REALISASI KINERJA PADA BULAN :
No Uraian Tugas

5 JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG

a Mengecek kelengkapan resep
b Membuat etiket sesuai resep
c Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan resep
d Mengecek ulang obat dan alkes yang sudak disiapkan
oleh asisten apoteker
e
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
disertai informasi yang diperlukan
6 Pelayanan Resep di Depo
a Telaah resep
b Membuat etiket sesuai resep
c Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan resep
d Telaah obat
e
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
disertai informasi yang diperlukan
7 Pelayanan di Ruang Perawatan
a Memeriksa sisa obat dan alkes per pasien di ruang
perawatan
b
Menyalin instruksi pemakaian obat dan alkes dari medrec
pasien ke Kartu Instruksi Obat (KIO)
c Membuat etiket sesuai KIO
d Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan KIO
e Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
atau perawat
 REALISASI KINERJA PADA BULAN :
No Uraian Tugas

JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG

8 Pelayanan Farmasi klinik
a
Melakukan ronde atau visite bersama tim medis
b Melakukan ronde atau visite mandiri
c Menjawab pertanyaan dokter atau tenaga kesehatan
lainnya
d Melakukan Pemantauan terapi obat (PTO)
e Melakukan konseling pada pasien yang dianggap
memerlukan
f Melakukan PKMRS
g Membuat poster, leaflet
h Melakukan MESO
i Melakukan pencampuran Obat Kanker
j
Memberikan bimbingan kepada mahasiswa PKL
k Membuat Laporan Kegiatan Farmasi Klinik
9 Kepatuhan mengikuti protap
10 Jam Kehadiran
11 Melaksanakan kegiatan lainnya sesuai dengan penugasan atasan.

Apoteker
KINERJA APOTEKER
FARMASI RSU ……….
____________ TAHUN 2012

REALISASI KINERJA PADA BULAN :

SEP OCT NOV DEC

REALISASI KINERJA PADA BULAN :

SEP OCT NOV DEC

REALISASI KINERJA PADA BULAN :

SEP OCT NOV DEC

REALISASI KINERJA PADA BULAN :

SEP OCT NOV DEC