PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : ……………….S/D.....................................2021
(Penilaian tiap 6
bulan)
KSM BEDAH
(BEDAH PLASTIK)

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian

No Indikator Triger Hasil

Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam < 90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1 (satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien < 90%
5. Adanya organ injuri/morbiditas pada saat tindakan 1 (satu) kali
operasi
6. Pemberian obat obatan yang tidak sesuai standar 1 (satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
5. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1 (satu) kali
diagnose dan therapy
4 Keterampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktik Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1 (satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam < 100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam < 90%
12.00 Wita

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : ……………….S/D.....................................2022
 (Penilaian tiap 6
bulan)
KSM BEDAH
(BEDAH PLASTIK)

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian

No Indikator Triger Hasil

Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam < 90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1 (satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien < 90%
5. Adanya organ injuri/morbiditas pada saat tindakan 1 (satu) kali
operasi
6. Pemberian obat obatan yang tidak sesuai standar 1 (satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
5. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1 (satu) kali
diagnose dan therapy
4 Keterampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktik Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1 (satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam < 100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam < 90%
12.00 Wita