KOMITE MEDIS RUMAH SAKIT UMUM KARTINI

Jl. Kartini Nomor 104 Kalirejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah
Telp. 0729-370028, Fax. 0279-370883, email: rumahsakitkartini@yahoo.com

FORMULIR PENILAIAN DOKTER

SPESIALIS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Nama DPJP : Tanggal :

NO INDIKATOR TRIGER HASIL

1. Perawatan Pasien (Patient Care)

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu 24 jam < 90 %

sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali

3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien < 90%

4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali

5. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun vagina pada saat 1 (satu) kali
tindakan operasi
6. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan pervaginaan maupun 2 (dua) kali
Sc
PENGETAHUAN MEDIS/KLINIK (Medical/Clinical Knowledge)

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

PEMBELAJARAN DAN PERBAIKAN BERBASIS PRAKTIK (Practice Base Learnig Improvement)

1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose dan 1 (satu) kali
therapy
KETERAMPILAN INTERPERSONAL DAN KOMUNIKASI (Interpersonal and Skill Communication)

1. Menerima complain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima complain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
PRAKTEK BERBASIS SISTEM (System Base Practice)

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, Tanda 1 (satu) kali
Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 jam <100%

PROFESIONALISME

1. Menghadapi rapat komite medis 2 (dua) kali

2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 14.00 WIB < 90%

Kalirejo ……………………………

Ketua Komite PMKP Ketua Komite Medik

…………………………………. ……………………………………….
 KOMITE MEDIS RUMAH SAKIT UMUM KARTINI
Jl. Kartini Nomor 104 Kalirejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah
Telp. 0729-370028, Fax. 0279-370883, email: rumahsakitkartini@yahoo.com

FORMULIR PENILAIAN DOKTER UMUM

Nama Dokter : Tanggal :

NO INDIKATOR TRIGER HASIL

1. Perawatan Pasien (Patient Care)

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu 24 < 90 %
jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1 (satu) kali
2 PENGETAHUAN MEDIS/KLINIK (Medical/Clinical Knowledge)
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun 2 (dua) kali
3
PEMBELAJARAN DAN PERBAIKAN BERBASIS PRAKTIK (Practice Base Learnig Improvement)
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose dan 1 (satu) kali
therapy
4 KETERAMPILAN INTERPERSONAL DAN KOMUNIKASI (Interpersonal and Skill
Communication)
1. Menerima complain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima complain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 PRAKTEK BERBASIS SISTEM (System Base Practice)

1. Rekam Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, Tanda 1 (satu) kali
Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 jam < 100%

6 PROFESIONALISME

1. Menghadiri rapat rumah sakit

2. Visite setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 14.00 WIB

Kalirejo …………………………
Ketua Komite PMKP Ketua Komite Medik

………………………………. ………………………………
 KOMITE MEDIS RUMAH SAKIT UMUM KARTINI
Jl. Kartini Nomor 104 Kalirejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah
Telp. 0729-370028, Fax. 0279-370883, email: rumahsakitkartini@yahoo.com

FORMULIR PENILAIAN DOKTER

SPESIALIS BEDAH
Nama Dokter : Tanggal :
NO INDIKATOR TRIGER HASIL

1 Perawatan Pasien (Patient Care)

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu < 90 %
24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1 (satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien < 90 %
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali
2 Pengetahuan Medis/Klinik (Medical/Clinical Knowledge)
1. Dokter menjadi narasumber dalam diklat rumah sakit < 1 (satu) kali
3
Pembelajaran Dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice Base Learnig Improvement)
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose dan 1 (satu) kali
therapy
4 Keterampilan Interpersonal Dan Komunikasi (Interpersonal And Skill Communication)
1. Menerima complain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2 Menerima complain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice)

1. Resume Medis terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, Tanda 1 (satu) kali
Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 jam < 100%

6 Profesionalisme

1. Visite DPJP setiap hari selambat-lambatnya jam 21.00 WIB

Kalirejo …………………………
Ketua Komite PMKP Ketua Komite Medik

………………………………. ………………………………
 KOMITE MEDIS RUMAH SAKIT UMUM KARTINI
Jl. Kartini Nomor 104 Kalirejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah
Telp. 0729-370028, Fax. 0279-370883, email: rumahsakitkartini@yahoo.com

FORMULIR PENILAIAN DOKTER

SPESIALIS ANAK

Nama Dokter : Tanggal :

NO INDIKATOR TRIGER HASIL

1 Perawatan Pasien (Patient Care)

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu < 90 %
24 jam sejak pasien MRS
2. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien < 50 %
3. Penilaian status tumbuh kembang pasien < 50 %
2 Pengetahuan Medis/Klinik (Medical/Clinical Knowledge)
1. Dokter menjadi narasumber dalam diklat rumah sakit < 1 (satu) kali
3
Pembelajaran Dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice Base Learnig Improvement)
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose dan 1 (satu) kali
therapy
4 Keterampilan Interpersonal Dan Komunikasi (Interpersonal And Skill Communication)
1. Menerima complain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima complain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice)

1. Resume Medis terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, Tanda 1 (satu) kali
Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 jam < 100%

6 Profesionalisme

1. Visite DPJP setiap hari selambat-lambatnya jam 21.00 WIB

Kalirejo …………………………
Ketua Komite PMKP Ketua Komite Medik

………………………………. ………………………………
 KOMITE MEDIS RUMAH SAKIT UMUM KARTINI
Jl. Kartini Nomor 104 Kalirejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah
Telp. 0729-370028, Fax. 0279-370883, email: rumahsakitkartini@yahoo.com

FORMULIR PENILAIAN DOKTER

SPESIALIS ANESTESIOLOGI

Nama Dokter : Tanggal :

NO INDIKATOR TRIGER HASIL

1 Perawatan Pasien (Patient Care)

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu < 90 %
24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien < 90 %
4. Kejadian kesalahan penempatan endhotracheal tube 2 (dua) kali
5. Kejadian de-saturasi O2 pada saat anestesi 2 (dua) kali
6. Menembus durameter saat tindakan epidural analgesia 2 (dua) kali
2 Pengetahuan Medis/Klinik (Medical/Clinical Knowledge)
1. Dokter menjadi narasumber dalam diklat rumah sakit < 1 (satu) kali
3
Pembelajaran Dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice Base Learnig Improvement)
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose dan 1 (satu) kali
therapy
4 Keterampilan Interpersonal Dan Komunikasi (Interpersonal And Skill Communication)
1. Menerima complain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2 Menerima complain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice)

1. Resume Medis terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, Tanda 2 (satu) kali
Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 jam < 100%

6 Profesionalisme

Kalirejo …………………………
Ketua Komite PMKP Ketua Komite Medik

………………………………. ………………………………

FORMULIR PENILAIAN DOKTER

 KOMITE MEDIS RUMAH SAKIT UMUM KARTINI
Jl. Kartini Nomor 104 Kalirejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah
Telp. 0729-370028, Fax. 0279-370883, email: rumahsakitkartini@yahoo.com

SPESIALIS PATOLOGI KLINIK

Nama Dokter : Tanggal :

NO INDIKATOR TRIGER HASIL

1 Perawatan Pasien (Patient Care)

1. Kesalahan verifikasi hasil pemeriksaan lab 1 (satu) kali
2 Pengetahuan Medis/Klinik (Medical/Clinical Knowledge)
1. Dokter menjadi narasumber dalam diklat rumah sakit < 1 (satu) kali
3
Pembelajaran Dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice Base Learnig Improvement)
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan hasil 1 (satu) kali
laboratorium
4 Keterampilan Interpersonal Dan Komunikasi (Interpersonal And Skill Communication)
1. Menerima complain dari pasien atau keluarga pasien 3 (dua) kali
2. Menerima complain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice)

1. Resume Medis terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, Tanda 4 (satu) kali
Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1.

Kalirejo …………………………
Ketua Komite PMKP Ketua Komite Medik

………………………………. ………………………………
 KOMITE MEDIS RUMAH SAKIT UMUM KARTINI
Jl. Kartini Nomor 104 Kalirejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah
Telp. 0729-370028, Fax. 0279-370883, email: rumahsakitkartini@yahoo.com

FORMULIR PENILAIAN DOKTER

SPESIALIS RADIOLOGI

Nama Dokter : Tanggal :

NO INDIKATOR TRIGER HASIL

1 Perawatan Pasien (Patient Care)

1. Pelaksaan Time Out (radiologi intervensi dan tindakan kontras) 2 (dua) kali
2. Perforasi saat colon inloop 1 (satu) kali
3. Aspirasi pada saat barium inloop 1 (satu) kali
4. Jumlah review pembacaan (expertise) radiologi 2 (dua) kali
2 Pengetahuan Medis/Klinik (Medical/Clinical Knowledge)
1. Dokter menjadi narasumber dalam diklat rumah sakit < 20 jam
3
Pembelajaran Dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice Base Learnig Improvement)
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan hasil (expertise) 1 (satu) kali

4 Keterampilan Interpersonal Dan Komunikasi (Interpersonal And Skill Communication)

1. Menerima complain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima complain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice)

1. Hasil bacaan (expertise) terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1 (satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
6 Profesionalisme

Kalirejo …………………………
Ketua Komite PMKP Ketua Komite Medik

………………………………. ………………………………

FORMULIR PENILAIAN DOKTER GIGI

 KOMITE MEDIS RUMAH SAKIT UMUM KARTINI
Jl. Kartini Nomor 104 Kalirejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah
Telp. 0729-370028, Fax. 0279-370883, email: rumahsakitkartini@yahoo.com

Nama Dokter : Tanggal :

NO INDIKATOR TRIGER HASIL

1 Perawatan Pasien (Patient Care)

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu < 90 %
24 jam sejak pasien MRS (untuk pasien yang MRS)
2. Adanya organ injuri pada saat tindakan 1 (satu) kali
3. Salah cabut gigi 1 (satu) kali
2 Pengetahuan Medis/Klinik (Medical/Clinical Knowledge)
1. Dokter menjadi narasumber dalam diklat rumah sakit 2 (dua) kali
3
Pembelajaran Dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice Base Learnig Improvement)
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose dan 1 (satu) kali
therapy
4 Keterampilan Interpersonal Dan Komunikasi (Interpersonal And Skill Communication)
1. Menerima complain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima complain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice)

1. Rekam Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, Tanda 1 (satu) kali
Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
1 Menandatangani Read Back dalam waktu 24 jam < 100%

6 Profesionalisme

Kalirejo …………………………
Ketua Komite PMKP Ketua Komite Medik

………………………………. ………………………………

FORMULIR PENILAIAN DOKTER

SPESIALIS PENYAKIT DALAM
 KOMITE MEDIS RUMAH SAKIT UMUM KARTINI
Jl. Kartini Nomor 104 Kalirejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah
Telp. 0729-370028, Fax. 0279-370883, email: rumahsakitkartini@yahoo.com

Nama Dokter : Tanggal :

NO INDIKATOR TRIGER HASIL

1 Perawatan Pasien (Patient Care)

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu < 90 %
24 jam sejak pasien MRS
2. Tidak memberikan program nutrisi pada perawatan penderita 2 (dua) kali
penyakit dalam
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien < 90 %
2 Pengetahuan Medis/Klinik (Medical/Clinical Knowledge)
1. Dokter menjadi narasumber dalam diklat rumah sakit < 1 (satu) kali
3
Pembelajaran Dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice Base Learnig Improvement)
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose dan 1 (satu) kali
therapy
4 Keterampilan Interpersonal Dan Komunikasi (Interpersonal And Skill Communication)
1. Menerima complain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2 Menerima complain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice)

1. Resume Medis terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, Tanda 3 (satu) kali
Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 jam < 100%

6 Profesionalisme
< 90 %
1. Visite DPJP setiap hari selambat-lambatnya jam 21. 00 WIB

Kalirejo …………………………
Ketua Komite PMKP Ketua Komite Medik

………………………………. ………………………………