PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

JL. H. M. Amin KM.10 RT.03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir, Kab. Tanah Bumbu
Kalimantan selatan Kode Pos 72171, Telp: 08115000266, (0518) 6070765 / 6070767

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

KSM BEDAH
( SMF Bedah, SMF Orthopedi dan Traumatologi, SMF THT – KL, SMF Mata)
BULAN : Januari S/D Juni 2018
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP : Dr. Romy Darmawansa, M.Kes, SpOT

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
tidak dilakukan
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
tidak dilakukan
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan medis < 2(dua) kali

2x per tahun
3 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

4 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, < 90%
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
5 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali
2. Visite DPJP dilakukan selambat-lambatnya dalam waktu <90%
1x24 jam

Tanah Bumbu, Juli 2018

Mengetahui : Ketua Komite Medik
Kepala Bidang Pelayanan

Dr. I Made Haryadi Thenaya dr.H. Syaifullah Saleh, SpPD

NIP. 19751025 201001 1 007 NIP. 19760201 200604 1 021

1|Page
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
JL. H. M. Amin KM.10 RT.03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir, Kab. Tanah Bumbu
Kalimantan selatan Kode Pos 72171, Telp: 08115000266, (0518) 6070765 / 6070767

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

KSM BEDAH
( SMF Bedah, SMF Orthopedi dan Traumatologi, SMF THT – KL, SMF Mata)
BULAN : Januari S/D Juni 2018
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP : Dr. Lisa Kristina Halim, SpB

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
tidak dilakukan
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
tidak dilakukan
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan medis < 2(dua) kali

2x per tahun
3 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

4 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, < 90%
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
5 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali
2. Visite DPJP dilakukan selambat-lambatnya dalam waktu <90%
1x24 jam

Tanah Bumbu, Juli 2018

Mengetahui : Ketua KSM Bedah
Kepala Bidang Pelayanan

Dr. I Made Haryadi Thenaya Dr. Romy Darmawansa, M.Kes, SpOT

NIP. 19751025 201001 1 007 NIP.19750422 201409 1 001

2|Page
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
JL. H. M. Amin KM.10 RT.03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir, Kab. Tanah Bumbu
Kalimantan selatan Kode Pos 72171, Telp: 08115000266, (0518) 6070765 / 6070767

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

KSM BEDAH
( SMF Bedah, SMF Orthopedi dan Traumatologi, SMF THT – KL, SMF Mata)
BULAN : Januari S/D Juni 2018
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP : Dr.Daldy Arianda,Sp.B

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
tidak dilakukan
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
tidak dilakukan
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan medis < 2(dua) kali

2x per tahun
3 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

4 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, < 90%
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
5 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali
2. Visite DPJP dilakukan selambat-lambatnya dalam waktu <90%
1x24 jam

Tanah Bumbu, Juli 2018

Mengetahui : Ketua KSM Bedah
Kepala Bidang Pelayanan

Dr. I Made Haryadi Thenaya Dr. Romy Darmawansa, M.Kes, SpOT

NIP. 19751025 201001 1 007 NIP.19750422 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

3|Page
 RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
JL. H. M. Amin KM.10 RT.03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir, Kab. Tanah Bumbu
Kalimantan selatan Kode Pos 72171, Telp: 08115000266, (0518) 6070765 / 6070767

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

KSM BEDAH
( SMF Bedah, SMF Orthopedi dan Traumatologi, SMF THT – KL, SMF Mata)
BULAN : Januari S/D Juni 2018
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP : Dr.Rayhan Fauzie,Sp.B

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
tidak dilakukan
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
tidak dilakukan
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan medis < 2(dua) kali

2x per tahun
3 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

4 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, < 90%
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
5 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali
2. Visite DPJP dilakukan selambat-lambatnya dalam waktu <90%
1x24 jam

Tanah Bumbu, Juli 2018

Mengetahui : Ketua KSM Bedah
Kepala Bidang Pelayanan

Dr. I Made Haryadi Thenaya Dr. Romy Darmawansa, M.Kes, SpOT

NIP. 19751025 201001 1 007 NIP.19750422 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
4|Page
 JL. H. M. Amin KM.10 RT.03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir, Kab. Tanah Bumbu
Kalimantan selatan Kode Pos 72171, Telp: 08115000266, (0518) 6070765 / 6070767

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

KSM BEDAH
( SMF Bedah, SMF Orthopedi dan Traumatologi, SMF THT – KL, SMF Mata)
BULAN : Januari S/D Juni 2018
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP : dr. Yacob Massang, SpB

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
tidak dilakukan
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
tidak dilakukan
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan medis < 2(dua) kali

2x per tahun
3 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

4 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, < 90%
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
5 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali
2. Visite DPJP dilakukan selambat-lambatnya dalam waktu <90%
1x24 jam

Tanah Bumbu, Juli 2018

Mengetahui : Ketua KSM Bedah
Kepala Bidang Pelayanan

Dr. I Made Haryadi Thenaya Dr. Romy Darmawansa, M.Kes, SpOT

NIP. 19751025 201001 1 007 NIP.19750422 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

5|Page
 RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
JL. H. M. Amin KM.10 RT.03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir, Kab. Tanah Bumbu
Kalimantan selatan Kode Pos 72171, Telp: 08115000266, (0518) 6070765 / 6070767

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

KSM BEDAH
( SMF Bedah, SMF Orthopedi dan Traumatologi, SMF THT – KL, SMF Mata)
BULAN : Januari S/D Juni 2018
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP :dr. Yuliana SpTHT

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
tidak dilakukan
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
tidak dilakukan
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan medis < 2(dua) kali

2x per tahun
3 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

4 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, < 90%
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
5 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali
2. Visite DPJP dilakukan selambat-lambatnya dalam waktu <90%
1x24 jam

Mengetahui : Ketua KSM Bedah

Kepala Bidang Pelayanan

Dr. I Made Haryadi Thenaya Dr. Romy Darmawansa, M.Kes, SpOT

NIP. 19751025 201001 1 007 NIP.19750422 201409 1 001

Tanah Bumbu, Juli 2018

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
JL. H. M. Amin KM.10 RT.03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir, Kab. Tanah Bumbu
Kalimantan selatan Kode Pos 72171, Telp: 08115000266, (0518) 6070765 / 6070767

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

6|Page
 KSM OBSTETRI & GINEKOLOGI
BULAN : Januari S/D Juni 2018
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP : Dr. Anna Ismiana, SpOG

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali tidak
dilakukan
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
5. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun vagina 1 (satu) kali
pada saat tindakan operasi
6. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan 2(dua) kali
pervaginam maupun SC
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan medis < 2(dua) kali

2x per tahun
3 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
4 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, <90%
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
5 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis <3 (tiga) kali
2. Visite DPJP dilakukan selambat-lambatnya dalam waktu <90%
1x24 jam

Tanah Bumbu, Juli 2018

Mengetahui : Ketua Komite Medik
Kepala Bidang Pelayanan

Dr. I Made Haryadi Thenaya dr.H. Syaifullah Saleh, SpPD

NIP. 19751025 201001 1 007 NIP. 19760201 200604 1 021

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
JL. H. M. Amin KM.10 RT.03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir, Kab. Tanah Bumbu
Kalimantan selatan Kode Pos 72171, Telp: 08115000266, (0518) 6070765 / 6070767

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

KSM OBSTETRI & GINEKOLOGI
BULAN : Januari S/D Juni 2018
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP : Dr. Pandu Hanindito Habibie, SpOG

7|Page
No Indikator Triger Hasil

8|Page
 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
5. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun vagina 1 (satu) kali
pada saat tindakan operasi
6. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan 2(dua) kali
pervaginam maupun SC
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan medis < 2(dua) kali

2x per tahun
3 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 3 (dua) kali
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
4 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, <90%
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
5 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis <3 (tiga) kali
2. Visite DPJP dilakukan selambat-lambatnya dalam waktu <90%
1x24 jam

Tanah Bumbu, Juli 2018

Mengetahui : Ketua KSM Obstetri & Ginekologi
Kepala Bidang Pelayanan

Dr. I Made Haryadi Thenaya Dr. Anna Ismiana, SpOG

NIP. 19751025 201001 1 007

9|Page
10 | P a g e
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
JL. H. M. Amin KM.10 RT.03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir, Kab. Tanah Bumbu
Kalimantan selatan Kode Pos 72171, Telp: 08115000266, (0518) 6070765 / 6070767

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

KSM BEDAH
(SMF BAGIAN MATA)
BULAN : Januari S/D Juni 2018
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP : Dr. Indra Eko Ariesta, SpM

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
tidak dilakukan
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
tidak dilakukan
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Tidak melakukan tonometri padapelebaran pupil 2(dua) kali
7. Tidak memberikan steroid dan atropin pada uveitis akut 2(dua) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan medis < 2(dua)kali

2x per tahun
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, <90%

Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis <3(tiga) kali
2. Visite DPJP dilakukan selambat-lambatnya dalam <90%
waktu 1x24 jam

Tanah Bumbu, Juli 2018

Mengetahui : Ketua KSM Bedah
Kepala Bidang Pelayanan

Dr. I Made Haryadi Thenaya Dr. Romy Darmawansa, M.Kes, SpOT

NIP. 19751025 201001 1 007 NIP. 19750422 201409 1 001

11 | P a g e
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
JL. H. M. Amin KM.10 RT.03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir, Kab. Tanah Bumbu
Kalimantan selatan Kode Pos 72171, Telp: 08115000266, (0518) 6070765 / 6070767

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

KSM KESEHATAN ANAK
BULAN : Januari S/D Juni 2018
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP : Dr. Atut Vebriasa,MSc, SpA

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien <50%
3. Konsultasi ke Sub Tumbuh Kembang untuk Bayi dengan <50%
risiko tinggi
4. Kajian tambahan terhadap pasien yang mengalami serangan <80%
yang tidak berespon dengan terapi standar
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan medis < 2(dua) kali

2x per tahun
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, <90%

Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis <3 (tiga) kali
2. Visite DPJP dilakukan selambat-lambatnya dalam waktu <90%
1x24 jam

Tanah Bumbu, Juli 2018

Mengetahui : Ketua Komite Medik
Kepala Bidang Pelayanan

Dr. I Made Haryadi Thenaya dr.H. Syaifullah Saleh, SpPD

NIP. 19751025 201001 1 007 NIP. 19760201 200604 1 021

12 | P a g e
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
JL. H. M. Amin KM.10 RT.03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir, Kab. Tanah Bumbu
Kalimantan selatan Kode Pos 72171, Telp: 08115000266, (0518) 6070765 / 6070767

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

KSM KESEHATAN ANAK
BULAN : Januari S/D Juni 2018
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP : Dr. Tety Nidiawati, SpA

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien <50%
3. Konsultasi ke Sub Tumbuh Kembang untuk Bayi dengan <50%
risiko tinggi
4. Kajian tambahan terhadap pasien yang mengalami serangan <80%
yang tidak berespon dengan terapi standar
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan medis < 2(dua) kali

2x per tahun
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 3 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, <90%

Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis <3 (tiga) kali
2. Visite DPJP dilakukan selambat-lambatnya dalam waktu <90%
1x24 jam

Tanah Bumbu, Juli 2018

Mengetahui : Ketua KSM Kesehatan Anak
Kepala Bidang Pelayanan

Dr. I Made Haryadi Thenaya Dr. Atut Vebriasa,MSc, SpA

NIP. 19751025 201001 1 007 NIP.19771110 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
JL. H. M. Amin KM.10 RT.03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir, Kab. Tanah Bumbu
Kalimantan selatan Kode Pos 72171, Telp: 08115000266, (0518) 6070765 / 6070767
13 | P a g e
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
KSM KESEHATAN ANAK
BULAN : Januari S/D Juni 2018
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP : dr.Ariputra,MBiomed,SpA

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien <50%
3. Konsultasi ke Sub Tumbuh Kembang untuk Bayi dengan <50%
risiko tinggi
4. Kajian tambahan terhadap pasien yang mengalami serangan <80%
yang tidak berespon dengan terapi standar
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan medis < 2(dua) kali

2x per tahun
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 4 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, <90%

Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis <3 (tiga) kali
2. Visite DPJP dilakukan selambat-lambatnya dalam waktu <90%
1x24 jam

Tanah Bumbu, Juli 2018

Mengetahui : Ketua KSM Kesehatan Anak
Kepala Bidang Pelayanan

Dr. I Made Haryadi Thenaya Dr. Atut Vebriasa,MSc, SpA

NIP. 19751025 201001 1 007 NIP.19771110 201409 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
JL. H. M. Amin KM.10 RT.03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir, Kab. Tanah Bumbu
Kalimantan selatan Kode Pos 72171, Telp: 08115000266, (0518) 6070765 / 6070767

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

KSM ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
BULAN : Januari S/D Juni 2018
14 | P a g e
 (Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP : Dr. Yehezkiel, M.Biomed, SpAn

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
tidak dilakukan
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
4. Kejadian kesalahan penempatan endotracheal tube 2 (dua) kali
5. Kejadian de-saturasi O2 pada saat anestesi 2 (dua) kali
6. Menembus duramater saat tindakan epidural analgesia 2 (dua) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan medis < 2(dua)kali

2x per tahun
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, <90%

Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis <3(tiga) kali
2. Visite DPJP dilakukan selambat-lambatnya dalam waktu <90%
1x24 jam

Tanah Bumbu, Juli 2018

Mengetahui : Ketua Komite Medik
Kepala Bidang Pelayanan

Dr. I Made Haryadi Thenaya dr.H. Syaifullah Saleh, SpPD

NIP. 19751025 201001 1 007 NIP. 19760201 200604 1 021

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
JL. H. M. Amin KM.10 RT.03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir, Kab. Tanah Bumbu
Kalimantan selatan Kode Pos 72171, Telp: 08115000266, (0518) 6070765 / 6070767

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

KSM ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
BULAN : Januari S/D Juni 2018
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP : Dr. Bintang Pramodana, SpAn

No Indikator Triger Hasil

15 | P a g e
 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
tidak dilakukan
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
4. Kejadian kesalahan penempatan endotracheal tube 2 (dua) kali
5. Kejadian de-saturasi O2 pada saat anestesi 2 (dua) kali
6. Menembus duramater saat tindakan epidural analgesia 2 (dua) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan medis < 2(dua)kali

2x per tahun
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 3 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, <90%

Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis <3(tiga) kali
2. Visite DPJP dilakukan selambat-lambatnya dalam waktu <90%
1x24 jam

Tanah Bumbu, Juli 2018

Mengetahui : Ketua KSM Anestesiologi & Terapi Intensif
Kepala Bidang Pelayanan

Dr. I Made Haryadi Thenaya Dr. Yehezkiel, M.Biomed, SpAn

NIP. 19751025 201001 1 007

16 | P a g e
17 | P a g e
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
JL. H. M. Amin KM.10 RT.03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir, Kab. Tanah Bumbu
Kalimantan selatan Kode Pos 72171, Telp: 08115000266, (0518) 6070765 / 6070767

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

KSM KULIT DAN NEURO PSIKO REHABILITASI
(SMF NEUROLOGI)
BULAN : Januari S/D Juni 2018
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP : Dr. Margareth Haryanto SpS

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
3. Pasien Stroke dikaji untuk mendapat pelayanan rehabilitasi <100%
medik
4. Pada fase acute stroke trombosis diberikan acetosal 8-325 mg <100%
atau bila alergi diberikan clopidogrel 75 mg/ hari oral
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan medis 2x < 2(dua)kali

per tahun
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, <90%

Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis <3(tiga) kali
2. Visite DPJP dilakukan selambat-lambatnya dalam waktu <100%
1x24 jam

Tanah Bumbu, Juli 2018

Mengetahui : Ketua KSM Kulit Dan Neuro Psiko Rehabilitasi
Kepala Bidang Pelayanan

dr. Rurikasari Dwi Cahyani, Sp.KK

Dr. I Made Haryadi Thenaya
NIP. 19751025 201001 1 007 NIP. 19800219 201409 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
JL. H. M. Amin KM.10 RT.03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir, Kab. Tanah Bumbu

18 | P a g e
 Kalimantan selatan Kode Pos 72171, Telp: 08115000266, (0518) 6070765 / 6070767

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

KSM KULIT DAN NEURO PSIKO REHABILITASI
( SMF KULIT DAN KELAMIN )
BULAN : Januari S/D Juni 2018
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP : dr. Rurikasari Dwi Cahyani, Sp.KK

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan medis 2x < 2(dua)kali

Per tahun
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, <90%

Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis <3(tiga) kali
2. Visite DPJP dilakukan selambat-lambatnya dalam waktu <90%
1x24 jam

Tanah Bumbu, Juli 2018

Mengetahui : Ketua Komite Medik
Kepala Bidang Pelayanan

Dr. I Made Haryadi Thenaya dr.H. Syaifullah Saleh, SpPD

NIP. 19751025 201001 1 007 NIP. 19760201 200604 1 021

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
JL. H. M. Amin KM.10 RT.03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir, Kab. Tanah Bumbu
Kalimantan selatan Kode Pos 72171, Telp: 08115000266, (0518) 6070765 / 6070767

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

KSM KULIT DAN NEURO PSIKO REHABILITASI
(SMF ILMU KESEHATAN JIWA)

19 | P a g e
 BULAN : Januari S/D Juni 2018
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP : Dr. Andi Christianto, SpKJ

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
3. Penanganan Pasien Gaduh Gelisah dalam waktu 1X24 Jam 2(dua) kali
4. Pasien Psikiatri Pulang Paksa 2(dua) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan medis 2x < 2(dua)kali

per tahun

4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, <90%

Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis <3(tiga) kali
2. Visite DPJP dilakukan selambat-lambatnya dalam waktu <90%
1x24 jam

Tanah Bumbu, Juli 2018

Mengetahui : Ketua KSM Kulit Dan Neuro Psiko Rehabilitasi
Kepala Bidang Pelayanan

dr. Rurikasari Dwi Cahyani, Sp.KK

Dr. I Made Haryadi Thenaya
NIP. 19800219 201409 2 001
NIP. 19751025 201001 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
JL. H. M. Amin KM.10 RT.03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir, Kab. Tanah Bumbu
Kalimantan selatan Kode Pos 72171, Telp: 08115000266, (0518) 6070765 / 6070767

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

KSM PENUNJANG MEDIK
(SMF RADIOLOGI)
BULAN : Januari S/D Juni 2018
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP : Dr. Ramlah, SpRad

No Indikator Triger Hasil
20 | P a g e
 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pelaksanaan Time Out (radilogi intervensi dan tindakan 2 (dua) kali
kontras)
2. Perforasi saat colon inloop 1(satu) kali
3. Aspirasi pada saat barium inloop 1(satu) kali
4. Jumlah review pembacaan (expertise) radiologi 2 (dua) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan medis < 2(dua)kali

2x per tahun

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),

1. Penggunaan singkatan yang tidak tepat pada penulisan hasil 1(satu) kali
(expertise)
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Hasil bacaan (expertise) tidak terbaca, lengkap, dan tepat 1(satu) kali
waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis < 3(tiga) kali

Tanah Bumbu, Juli 2018

Mengetahui : Ketua Komite Medik
Kepala Bidang Pelayanan

Dr. I Made Haryadi Thenaya dr.H. Syaifullah Saleh, SpPD

NIP. 19760201 200604 1 021
NIP. 19751025 201001 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
JL. H. M. Amin KM.10 RT.03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir, Kab. Tanah Bumbu
Kalimantan selatan Kode Pos 72171, Telp: 08115000266, (0518) 6070765 / 6070767

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

KSM KULIT DAN NEURO PSIKO REHABILITASI
(SMF KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI)
BULAN : Januari S/D Juni 2018
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP : Dr. Agung Prihatnanto,SpKFR

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Kehadiran DPJP untuk visite pasien (untuk pasien yang <90%
1
dikonsultasikan)
2. Pemberian terapi modalitas dengan kontra indikasi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

21 | P a g e
 1. Dokter mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan medis < 2(dua)kali
2x per tahun

4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, <90%

Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis <3(tiga) kali
2. Visite DPJP dilakukan selambat-lambatnya dalam waktu <90%
1x24 jam

Tanah Bumbu, Juli 2018

Mengetahui : Ketua KSM Kulit Dan Neuro Psiko Rehabilitasi
Kepala Bidang Pelayanan

dr. Rurikasari Dwi Cahyani, Sp.KK

Dr. I Made Haryadi Thenaya
NIP. 19800219 201409 2 001
NIP. 19751025 201001 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
JL. H. M. Amin KM.10 RT.03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir, Kab. Tanah Bumbu
Kalimantan selatan Kode Pos 72171, Telp: 08115000266, (0518) 6070765 / 6070767

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

KSM PENYAKIT GIGI DAN MULUT
BULAN : Januari S/D Juni 2018
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP : Drg. Muhammad Yusuf

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS (untuk pasien yang MRS
saja)
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
3. Salah cabut gigi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan medis < 2(dua)kali

1x per tahun

22 | P a g e
 4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, <90%

Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis <3(tiga) kali
2. Visite DPJP dilakukan selambat-lambatnya dalam waktu <90%
1x24 jam

Tanah Bumbu, Juli 2018

Mengetahui : Ketua Komite Medik
Kepala Bidang Pelayanan

Dr. I Made Haryadi Thenaya dr.H. Syaifullah Saleh, SpPD

NIP. 19751025 201001 1 007 NIP. 19760201 200604 1 021

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
JL. H. M. Amin KM.10 RT.03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir, Kab. Tanah Bumbu
Kalimantan selatan Kode Pos 72171, Telp: 08115000266, (0518) 6070765 / 6070767

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

KSM PENYAKIT GIGI DAN MULUT
BULAN : Januari S/D Juni 2018
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP : Drg. Heny Rudiastuti

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS (untuk pasien yang MRS
saja)
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
3. Salah cabut gigi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan medis < 2(dua)kali

1x per tahun

4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

23 | P a g e
 2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali
2. Visite DPJP dilakukan selambat-lambatnya dalam waktu <90%
1x24 jam

Tanah Bumbu, Juli 2018

Mengetahui : Ketua KSM Penyakit Gigi dan Mulut
Kepala Bidang Pelayanan

Dr. I Made Haryadi Thenaya Drg. Muhammad Yusuf

NIP. 19751025 201001 1 007 NIP. 19690110 200604 1 019

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
JL. H. M. Amin KM.10 RT.03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir, Kab. Tanah Bumbu
Kalimantan selatan Kode Pos 72171, Telp: 08115000266, (0518) 6070765 / 6070767

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

KSM PENYAKIT GIGI DAN MULUT
BULAN : Januari S/D Juni 2018
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP : Drg. Rini Tiara

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS (untuk pasien yang MRS
saja)
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
3. Salah cabut gigi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan medis < 2(dua)kali

1x per tahun

4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, <90%

Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)

24 | P a g e
 2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis <3(tiga) kali
2. Visite DPJP dilakukan selambat-lambatnya dalam waktu <90%
1x24 jam

Tanah Bumbu, Juli 2018

Mengetahui : Ketua KSM Penyakit Gigi dan Mulut
Kepala Bidang Pelayanan

Dr. I Made Haryadi Thenaya Drg. Muhammad Yusuf

NIP. 19751025 201001 1 007 NIP. 19690110 200604 1 019

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
JL. H. M. Amin KM.10 RT.03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir, Kab. Tanah Bumbu
Kalimantan selatan Kode Pos 72171, Telp: 08115000266, (0518) 6070765 / 6070767

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

KSM DOKTER UMUM
BULAN : Januari S/D Juni 2018
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP : dr. Ajiwijaya

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan medis < 02(dua)kali

2x per tahun

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),

1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik untuk pasien intalasi gawat darurat terbaca, <90%

lengkap, dan tepat waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal
dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
25 | P a g e
1. Menghadiri rapat tim medis <3(tiga) kali

Tanah Bumbu, Juli 2018

Mengetahui : Ketua Komite Medik
Kepala Bidang Pelayanan

Dr. I Made Haryadi Thenaya dr.H. Syaifullah Saleh, SpPD

NIP. 19751025 201001 1 007 NIP. 19760201 200604 1 021

26 | P a g e
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
JL. H. M. Amin KM.10 RT.03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir, Kab. Tanah Bumbu
Kalimantan selatan Kode Pos 72171, Telp: 08115000266, (0518) 6070765 / 6070767

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

KSM PENYAKIT DALAM
BULAN : Januari S/D Juni 2018
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP : Dr. Bustoni Tamsil, SpPD

No Indikator Triger Hasil

Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu 24 <90%
jam sejak pasien MRS
2. Tidak memberikan program nutrisi pada perawatan penderita 2(dua) kali
penyakit dalam
3. Tidak memberikan antibiotika emperik 6 jam pertama pada infeksi 2(dua) kali
berat
4. Tidak memberikan obat kortikosteroid sistemik pada asma akut 2(dua) kali
berat
5. Tidak memberikan obat analgetik pada penyakit nyeri rematik 2(dua) kali
6. Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi anafilaktik 2(dua) kali
7. Tidak memberikan glukose intravenous pada penderita 2(dua) kali
hipoglikemia
8. Tidak memberikan rehidrasi pada penderita dengan dehidrasi 2(dua) kali
9. Terjadi false route pada endoscopy atas 2(dua) kali
10. Tidak melakukan rehabilitasi pada penderita imobilisasi 2(dua) kali
11. Tidak melakukan keseimbangan cairan pada gagal ginjal 2(dua) kali
12. Memberikan obat kemotherapy pada penyakit keganasan yang 2(dua) kali
belum terbukti dengan pemeriksaan Patologi Anatomi
13. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan medis 2x per < 2(dua)kali

tahun

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),

1. Penggunaan singkatan yang tidak tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, Tanda <90%
Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis <3(tiga) kali
2. Visite DPJP setiap hari selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 <90%
jam

Tanah Bumbu, Juli 2018

Mengetahui : Ketua Komite Medik
Kepala Bidang Pelayanan

Dr. I Made Haryadi Thenaya dr.H. Syaifullah Saleh, SpPD

NIP. 19751025 201001 1 007 NIP. 19760201 200604 1 021

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
JL. H. M. Amin KM.10 RT.03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir, Kab. Tanah Bumbu

27 | P a g e
 Kalimantan selatan Kode Pos 72171, Telp: 08115000266, (0518) 6070765 / 6070767

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

KSM PENYAKIT DALAM
BULAN : Januari S/D Juni 2018
(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama DPJP : Dr. H. Syaifullah Saleh, SpPD

No Indikator Triger Hasil

Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu 24 <90%
jam sejak pasien MRS
2. Tidak memberikan program nutrisi pada perawatan penderita 2(dua) kali
penyakit dalam
3. Tidak memberikan antibiotika emperik 6 jam pertama pada infeksi 2(dua) kali
berat
4. Tidak memberikan obat kortikosteroid sistemik pada asma akut 2(dua) kali
berat
5. Tidak memberikan obat analgetik pada penyakit nyeri rematik 2(dua) kali
6. Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi anafilaktik 2(dua) kali
7. Tidak memberikan glukose intravenous pada penderita 2(dua)
hipoglikemia
8. Tidak memberikan rehidrasi pada penderita dengan dehidrasi 2(dua) kali
9. Terjadi false route pada endoscopy atas 2(dua) kali
10. Tidak melakukan rehabilitasi pada penderita imobilisasi 2(dua) kali
11. Tidak melakukan keseimbangan cairan pada gagal ginjal 2(dua) kali
12. Memberikan obat kemotherapy pada penyakit keganasan yang 2(dua) kali
belum terbukti dengan pemeriksaan Patologi Anatomi
13. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan medis 2x per < 2(dua)kali

tahun

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),

1. Penggunaan singkatan yang tidak tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, Tanda <90%
Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis <3(tiga) kali
2. Visite DPJP setiap hari selambat-lambatnya jam 15.00 Wita <90%

Tanah Bumbu, Juli 2018

Mengetahui : Ketua KSM Penyakit Dalam
Kepala Bidang Pelayanan

Dr. Bustoni Tamsil, SpPD

Dr. I Made Haryadi Thenaya
NIP. 19751025 201001 1 007

28 | P a g e