YAYASAN MARIA VIRGO

RUMAH SAKIT KATOLIK MARIANUM HALILULIK

Jalan Paroki Roh Kudus Halilulik Atambua-Timor-NTT
E_mail : halilulikrskm@yahoo.co.id
Kode Pos: 85751

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

KSM BAGIAN BEDAH
TAHUN :

Nama DPJP : ................................................................................................

No Indikator Triger Ket

Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) <90%
dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak pasien
masuk RS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali tak
melakukan
3. Pemberian site marking 2(dua) kali tak
melakukan
4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
5. Instrument/gas/jarum tertinggal dalam tubuh 1 (satu) kali
pasien
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per < 20 jam

tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang dilarang pada 2(dua) kali
penulisan resep 2(dua) kali
2. Tidak menanyakan alergi obat kepada pasien
sebelum menulis resep
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali
pasien
2. Menerima komplin dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat 1(satu) kali
waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan
Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 <100%
Jam
1|Page
6 Profesionalisme
1. Tidak Menghadiri rapat tim medis tanpa 2(dua) kali
alasan
2. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan >10%

Mengetahui : Ketua Komite Medik

Direktur

dr. Januario E. Bria, Sp. B

dr. Laua Fabianus

2|Page
 YAYASAN MARIA VIRGO
RUMAH SAKIT KATOLIK MARIANUM HALILULIK
Jalan Paroki Roh Kudus Halilulik Atambua-Timor-NTT
E_mail : halilulikrskm@yahoo.co.id
Kode Pos: 85751

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL

KSM BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI
TAHUN:

Nama DPJP : ..................................................................................

.
No Indikator Triger Ket
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Perdarahan yang mengharuskan dilakukan 2 (dua) kali
laparotomi pada saat ovum pick up
7. Terjadi cedera organ pada saat laparoscopy 2 (dua) kali
8. Terjadi perforasi uterus pada saat dilakukan 2(dua) kali
histerokopi
9. Kegagalan reparasi fistula vesiko-vaginal 2(dua) kali
10. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen 1 (satu) kali
maupun vagina pada saat tindakan operasi
11. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan 2(dua) kali
pervaginam maupun SC
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per < 20 jam

tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali
pasien
2. Menerima komplin dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
3|Page
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik tidak terbaca, tidak lengkap, dan 2( dua) kali
tidak tepat waktu
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan >10%

Mengetahui :
Ketua Komite Medik
Direktur

dr. Laua Fabianus dr. Januario E. Bria, Sp. B

4|Page
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL KSM BAGIAN MATA
TAHUN:
Nama DPJP :..........................................................................
No Indikator Triger Ket
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk RS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Tidak melakukan tonometri padapelebaran pupil 2(dua) kali
7. Tidak memberikan steroid dan atropin pada 2(dua) kali
uveitis akut
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per < 20 jam

tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang DILARANG pada 1(satu) kali
penulisan resep
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali
pasien
2. Menerima komplin dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik TIDAK terbaca, lengkap, tepat 1(satu) kali
waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam
Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

5|Page
2. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan >10%

Mengetahui :
Ketua Komite Medik
Direktur

dr. Laua Fabianus dr. Januario E. Bria, Sp. B

6|Page
 YAYASAN MARIA VIRGO
RUMAH SAKIT KATOLIK MARIANUM HALILULIK
Jalan Paroki Roh Kudus Halilulik Atambua-Timor-NTT
E_mail : halilulikrskm@yahoo.co.id
Kode Pos: 85751

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL

KSM BAGIAN ANAK
TAHUN:

Nama DPJP : ............................................................................

No Indikator Triger Ket

Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk RS
2. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien <50%
3. Konsultasi ke Sub Tumbuh Kembang untuk Bayi <50%
dengan risiko tinggi
4. Kajian tambahan terhadap pasien yang mengalami <80%
serangan yang tidak berespon dengan terapi
standar
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali

pasien
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik tidak terbaca, lengkap, dan tepat 1(satu) kali
waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam
Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan >10%

7|Page
 Mengetahui :
Ketua Komite Medik
Direktur

dr. Laua Fabianus dr. Januario E. Bria, Sp. B

8|Page