PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU WISMA RINI,

BAGIAN BEDAH
BULAN : ……………….S/D………………………..2022
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ................................................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per < 20 jam

tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali
pasien
2. Menerima Komplain dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%
jam 18.00 Wib

Pringsewu ,.......................................
Mngetahui : Sub Komite mutu...............
Ketua komite

(-----------------------------------) (-----------------------------------)

Direktur

(dr.Asitya Nayana Citta)

 PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU WISMA RINI,
BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI
BULAN : ……………….S/D………………………..2022
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ...................................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Perdarahan yang mengharuskan dilakukan 2 (dua) kali
laparotomi pada saat ovum pick up
7. Terjadi perforasi uterus pada saat dilakukan 2(dua) kali
histerektomi
8. Kegagalan reparasi fistula vesiko-vaginal 2(dua) kali
9. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun 1 (satu) kali
vagina pada saat tindakan operasi
10. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan 2(dua) kali
pervaginam maupun SC
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per < 20 jam

tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
 Communication),
1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali
pasien
2. Menerima Komplain dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%
jam 18.00 wib

Pringsewu ,.......................................
Mngetahui : Sub Komite mutu...............
Ketua komite

(-----------------------------------) (-----------------------------------)

Direktur

(dr.Asitya Nayana Citta)

 PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU WISMA RINI,
BAGIAN ANAK
BULAN : ……………….S/D………………………..2022
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien <50%
3. Konsultasi ke Sub Tumbuh Kembang untuk Bayi <50%
dengan risiko tinggi
4. Kajian tambahan terhadap pasien yang <80%
mengalami serangan yang tidak berespon dengan
terapi standar
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per < 20 jam

tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali
pasien
2. Menerima Komplain dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
 1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%
jam 18.00 Wib

Pringsewu ,.......................................
Mngetahui : Sub Komite mutu...............
Ketua komite

(-----------------------------------) (-----------------------------------)

Direktur

(dr.Asitya Nayana Citta)

 PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU WISMA RINI,
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
BULAN : ……………….S/D………………………..2022
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP :...............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
4. Kejadian kesalahan penempatan endotracheal 2 (dua) kali
tube
5. Kejadian de-saturasi O2 pada saat anestesi 2 (dua) kali
6. Menembus duramater saat tindakan epidural 2 (dua) kali
analgesia
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per < 20 jam

tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali
pasien
2. Menerima Komplain dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
 1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap kali sebelum dilakukan <90%
operasi yaitu kunjungan di dalam ruangan

Pringsewu ,.......................................
Mngetahui : Sub Komite mutu...............
Ketua komite

(-----------------------------------) (-----------------------------------)

Direktur

(dr.Asitya Nayana Citta)

 PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU WISMA RINI,
BAGIAN RADIOLOGI
BULAN : ……………….S/D………………………..2022
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ...........................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pelaksanaan Time Out (radilogi intervensi dan 2 (dua) kali
tindakan kontras)
2. Perforasi saat colon inloop 1(satu) kali

3. Aspirasi pada saat barium inloop 1(satu) kali

4. Jumlah review pembacaan (expertise) radiologi 2 (dua) kali

2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per < 20 jam

tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
hasil (expertise)
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali
pasien
2. Menerima Komplain dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Hasil bacaan (expertise) terbaca, lengkap, dan 1(satu) kali
tepat waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan
 Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

Pringsewu ,.......................................
Mngetahui : Sub Komite mutu...............
Ketua komite

(-----------------------------------) (-----------------------------------)

Direktur

(dr.Asitya Nayana Citta)

 PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU WISMA RINI,
DOKTER UMUM
BULAN : ……………….S/D………………………..2022
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama Dokter : ...................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga 2 (dua)
pasien kali
2. Menerima Komplain dari teman 2 (dua)
sejawat/perawat/staf kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite keruangan setiap hari selambat-lambatnya <90%
jam 10.00 Wib

Pringsewu ,.......................................
Mngetahui : Sub Komite mutu...............
Ketua komite

(-----------------------------------) (-----------------------------------)

Direktur

(dr.Asitya Nayana Citta)

 PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU WISMA RINI,
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
BULAN : ……………….S/D………………………..2022
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : .....................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Tidak memberikan program nutrisi pada perawatan 2(dua) kali
penderita penyakit dalam
3. Tidak memberikan antibiotika emperik 6 jam 2(dua) kali
pertama pada infeksi berat
4. Tidak memberikan obat kortikosteroid sistemik pada 2(dua) kali
asma akut berat
5. Tidak memberikan obat analgetik pada penyakit 2(dua) kali
nyeri rematik
6. Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi 2(dua) kali
anafilaktik
7. Tidak memberikan glukose intravenous pada 2(dua)
penderita hipoglikemia
8. Tidak memberikan rehidrasi pada penderita dengan 2(dua) kali
dehidrasi
9. Terjadi false dalam pemberian obat 2(dua) kali
10. Tidak melakukan rehabilitasi pada penderita 2(dua) kali
imobilisasi
11. Tidak melakukan keseimbangan cairan pada gagal 2(dua) kali
ginjal
 12. Tidak merujuk pasien yang sudah mengarah pada 2(dua) kali
tanda – tanda keganasan
13. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu)
diagnose dan therapy kali
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga 1 (dua)
pasien kali
2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%
jam 18.00 Wib
Pringsewu ,.......................................
Mngetahui : Sub Komite mutu...............
Ketua komite

(-----------------------------------) (-----------------------------------)

Direktur
 (dr.Asitya Nayana Citta)
PENILAIAN KINERJA DOKTER RSU WISMA RINI,
BAGIAN ILMU PENYAKIT PARU
BULAN : ……………….S/D………………………..2022
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : .....................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Tidak memberikan program nutrisi pada 2(dua) kali
perawatan penderita penyakit paru
3. Tidak memberikan antibiotika emperik 6 jam 2(dua) kali
pertama pada infeksi berat
4. Tidak memberikan obat kortikosteroid sistemik 2(dua) kali
pada asma akut berat
5. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%i
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

2. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improvement),
2. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu)
diagnose dan therapy kali
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
3. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga 2 (dua)
pasien kali
4. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
 3. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
4. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
6. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
7. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%
jam 18.00 Wib

Pringsewu ,.......................................
Mngetahui : Sub Komite mutu...............
Ketua komite

(-----------------------------------) (-----------------------------------)

Direktur

(dr.Asitya Nayana Citta