RUMAH SAKIT BETHESDA GMIH TOBELO

SUB KOMITE MUTU MEDIK

RUMAH SAKIT BETHESDA GMIH TOBELO

PENILAIAN KINERJA DOKTER RS BETHESDA GMIH TOBELO

KSM/BAGIAN PENYAKIT DALAM
BULAN :
(PENIALAIAN TIAP 6 BULAN)
NAMA:
NO Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien(patient care)

1. Pengkajian awal pasien (assessment awal)dilaksanakan dalam
<90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Tidak memberikan program nutrisi pada perawatan penderita
2(dua)kali
penyakit dalam
3. Tidak memberikan antibioktika emperik jam pertama pada infeksi
2(dua)kali
berat
4. Tidak memberikan obat kortikosteroid sistematik pada pada asma
2(dua)kali
akut berat
5. Tidak memberikan obat analgetik pada penyakit nyeri rematik 2(dua)kali

6. Tidak menghenyikan penyebab alergi pada reaksi anafilatik 2(dua)kali

7. Tidak memberikan glucose intravenouns pada penderita
2(dua)kali
hipoglikimia
8. Tidak memberikan rehidrasi pada penderita dehidrasi 2(dua)kali

9. Tidak melakukan rehabilitas pada penderita imobilisasi 2(dua)kali

10. Tidak melakukan keseimbangan cairan pada gagal ginjal 2(dua)kali

11. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%

Pengetahuan medis atau klinik(medicial clinical knowledge)
2
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per malam <20 jam
Pembelajaran perbaikan berbasis praktik(practice base learning improvement)
3
1. Penggunaan yang tepat pada penulisan diagnose dan therapy 1(satu)kali
Keterampilan interpersonal dan komunikasi ( interpersonal and skill communication)

4 1. Menerima komplin dari pada pasien atau keluarga pasien 2(dua)kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staff 2(dua)kali
Praktek berbasis sistem (system base Practive)

5 1. Resume medic terbaca, lengkap dan tepat waktu (nama,tanda 1(satu)kali

tangan , tanggal dan jam jelas)
2. Menandatangani Read Back dlam waktu 24 jam <100%

Profesionalisme
6 1. Mengadiri rapat tim medis 2(dua)kali

2. Visite DPJP setiap kerja selambat-lambatnya jam 11.00 wit <90%

Tobelo, …………………………

Dokter yang dinilai Ketua KSM Ka.Sub Komite mutu kmite medic RS

(………………..…..) PENILAI
(…………………….) (………………………………………)
 PENILAIAN KERJA DOKTER NON BEDAH
DOKTER YANG DINILAI
Nama
Status
PENILAIAN SUB KOMITE MUTU PROFESI
Nama
Status
PENILAIAN KOMITE MEDIK
Nama
Jabatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
KEY PERFORMEND Susunan NILAI
Bobot Targaet Realisasi Skor
INICATOR ukuran (boboxskor)
Jenis kinerja a b c d e f g = bxf

1. Kewenangan dengan
kewenangan klinis
2. Kesesuaian dengan CP

3. kesesuaian dengan
panduan praktek klinis

4. Mortalitas

5. Tingkat kepatuhan vasite

Jumlah bobot Jumlah nilai (h)

Bobot KPI (a)

Nilai KPI (hxa)

Keterangan: CATATAN :
Penilaian kinerja karyawan terdiri atas 5 kategori Nilai Akhir
(x):
4 = sangat baik
3 = baik
2 = cukup
1 = kurang
0,5 = sangat kurang
PENILAIAN KINERJA DOKTER NON BEDAH
TANGGAPAN DARI DOKTER YANG DINILAI

Tanggal :

KOMENTAR KETU SUB KOMITE MUTU PROFESI

Tanggal :

KOMENTAR KETUA KOMITE MEDIK

Tanggal :

Dokter yang dinilai Ketua sub komite mutu profesi Ketua komite medic

(………………………………) (………………………………….) (…………………………………)

Tanggal: Tanggal: Tanggal:
 RUMAH SAKIT BETHESDA GMIH TOBELO

SUB KOMITE MUTU MEDIK

RUMAH SAKIT BETHESDA GMIH TOBELO

PENILAIAN KINERJA DOKTER RS BETHESDA GMIH TOBElo

KSM/BAGIAN PENYAKIT DALAM
BULAN :
(PENIALAIAN TIAP 6 BULAN)

NAMA: dr.Nixon Kroons, Sp.B

NO Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien(patient care)

1. Pengkajian awal pasien (assessment awal)dilaksanakan dalam waktu
<90%
24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2(dua)kali

3. Pemberian site marking 1(dua)kali

4. Kehadiran DPJP untuk pasien visite pasien <90%

5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(dua)kali

Pengetahuan medis atau klinik(medicial clinical knowledge)
2
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per malam <20 jam
Pembelajaran perbaikan berbasis praktik(practice base learning improvement)
3
1. Penggunaan yang tepat pada penulisan diagnose dan
1(satu)kali
therapy
Keterampilan interpersonal dan komunikasi ( interpersonal and skill communication)

4 1. Menerima komplin dari pada pasien atau keluarga pasien 2(dua)kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staff 2(dua)kali
Praktek berbasis sistem (system base Practive)

5 1. Resume medic terbaca, lengkap dan tepat waktu (nama,tanda1(satu)kali

tangan , tanggal dan jam jelas)
2. Menandatangani Read Back dlam waktu 24 jam <100%

Profesionalisme
6 3. Mengadiri rapat tim medis 2(dua)kali

4. Visite DPJP setiap kerja selambat-lambatnya jam 15.00 wit <90%

Tobelo,…………………………

Dokter yang dilani Ketua KSM Ka.sub Komite Medik RS

(…………………) (………………………) (…………………………

 PENILAIAN KERJA DOKTER NON BEDAH

DOKTER YANG DINILAI

Nama
Status
PENILAIAN KETUA SUB KOMITE MUTU PROFESI
Nama
Status
PENILAIAN KOMITE MEDIK
Nama
Jabatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
KEY PERFORMEND Susunan NILAI
Bobot Targaet Realisasi Skor
INICATOR ukuran (boboxskor)
Jenis kinerja a b c d e f g = bxf

1. Kewenangan klinis 25 % 100

2. Kepatuhan membat 25 % 100

informend consent

3. Re-operasi < 48 jam 15 % 1,5

4. Moralitas 15 % 2

5. Kepayuhan CP 8 % 3

6. Kepatuhan CP 6 % 100

7. Tingkat kehadiran jam 6 % 100

visit tiap hari
 PENILAIAN KINERJA DOKTER
YANG BERHUBUNGAN DENGAN TINDAKAN
BEDAH

Jumlah bobot Jumlah nilai (h)

Bobot KPI (a)

Nilai KPI (hxa)

Keterangan: CATATAN :
Penilaian kinerja karyawan terdiri atas 5 kategori Nilai Skor= realisasi X target x 100 %
Akhir (x): Nilai = skore x bobot x 100 %
4 = sangat baik
3 = baik
2 = cukup
1 = kurang
0,5 = sangat kurang
KOMENTAR PENILAI (KOMITE MEDIK)

Tanggal:

Dokter yang dinilai Ketua sub komite mutu profesi Ketua komite medic

(………………………………) (………………………………….) (…………………………………)

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
 YAYASAN KESEHATAN KRISTEN GMIH
RUMAH SAKIT
BETHESDA TOBELO
Alamat : Jl. Kemakmuran Tobelo, Telp & Fax(0924)2623110

SURAT TUGAS

Komite medik dengan ini menugaskan Ketua sub Komite kredensial untuk melaksanakan
pengkajian/verifikasi permohonan kewenangan klinis kepada:

Nama : Dr. Sherlyta Jovianto

Dokter :UMUM

Bersama surat ini tugas terlampirdaftar rincian kewenangan klinis yang dimohon, dihrapkan
pelaksanaan pengkajian dan verifikasi kewenangan dilakuan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

Tobelo………………….

Hormat Kami,

Dr. Sherlyta. Jovianto

Ketua komite medik.

Tembusan :

Pertinggal
 KOMITE MEDIK
YAYASAN KESEHATAN KRISTEN GMIH
RUMAH SAKIT
BETHESDA TOBELO
Alamat : Jl. Kemakmuran Tobelo, Telp & Fax(0924)2623110

SURAT REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIK STAF MEDIS

RS BETHESDA GMIH TOBELO

Komite medik dengan menerangkan bahwa kepada :

Nama : Dr.Sherlyta.Jovianto
Dokter : Umum

Menyatakan menyetujui rincian kewenangan yang direkomendasi oleh sub komite kredensial.
Menyatakan merekomendasikan kepada Direktur untuk mengeluarkan surat penugasan klinis,
dengan melampirkan rincian kewenangan klinis yang telah direkomendasikan oleh sub komite
kredensial untuk dilaksanakan oleh yang bersangkutan dalam menjalankan praktek kedokteran di
RS Bethesda GMIH Tobelo.

Tobelo,…………………………..

Dr.Sherly Jovianto
Ketua Komite Medik

Tembusan :

1. Departemen Sumber daya Manusia

2. Pertinggal
 SUB KOMITE KREDENSIAL
YAYASAN KESEHATAN KRISTEN GMIH
RUMAH SAKIT
BETHESDA TOBELO
Alamat : Jl. Kemakmuran Tobelo, Telp & Fax(0924)2623110

SURAT REKOMENDASI KEWENANGN KLINIS STAF MEDIS

RS.BETHESDA GMIH TOBELO

Sub Komite kredensial dengan ini menerapkan bahwa kepada :

Nama : dr. Sherly M Jovianto

Dokter : Staf Medis UMUM

Setelah dilakukan proses kredensial/rekredensial oleh sub komite kredensial, maka yng
bersangkutan diberikan rekomendasi untuk menjalankan asuhan kedokteran sesuai yang
kewenangan klinis yang telah disetujui oleh sub komite kredensial, di RS. Bethesda GMIH
Tobelo.

Adapun kewenagan klinis yang diberikan tercantum sesuai dengan gradasi,dan terlampir di surat
rekomendasi ini.
Dimohonkan kepada staf medis agar mematuhi daftar rincian kewenangan klinisnya.
Selanjutnya rekomendasinya ini disampaikan kepada komite medic untuk ditindak lanjuti.

Tobelo,………………

Hormat saya,

Dr.Sherly Jovianto
Ketua komite Kredensial

Tembusan:
1. Department Sumber daya Manusia
2. Pertinggal.
SURAT PENUGASAN KLINIS STAF MEDIS RS.BETHESDA GMIH TOBELO
Nomor :…/…/SK/DIR/…/…

Berdasarkan rekomendasi dari komite medic RS. Bethesda GMIH Tobelo untuk pemberian surat
penugasan klinis dengan kewenangan klinis, maka saya bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dr.HERIANTHO TANTRY SP.OG KFER

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Bethesda GMIH Tobelo

Dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Dr.Sherly M Jovianto

Jabatan : UMUM

Untuk menjalankan asuhan kedokteran sesuai rincian kewenangan kilns yang sudah disetujui
oleh komite medic di lingkungan RS Bethesda GMIH Tobelo.

Adapun surat penugasan klinik ini berlaku untuk 3 (tiga) tahun terhitung dari
Tanggal…………………………. Sampai tanggal…………………………….

Apabila dikemudian hari didapati pelanggaran dalam menjalankan kewenangan klinis, maka
Direktur dapat mengenakan sanksi pendisiplinan sesuai dengan aturan yang berlaku.

Tobelo………………………………..

Direktur RS Bethesda GMIH Tobelo

(Dr. HERIANTHO TANTRY , SP.OG KFER)

Tembusan:

1. Komite medik
2. Departemen sumber daya manusia
3. Kepala bidang pelayanan medik
 KATA SAMBUTAN KETUA SUB KOMITE KREDENSIAL

Kredensial adalah merupakan kegiatan dari koite medic untuk mendapatkan mutu pelayanan
yang baik yang dilakukan staf medis RS Bethesda GMIH Tobelo.

Tugas kredensial adalah tugas mulia yang dilakukan komite medic dilaksanakan sub komite
kredensial yang bertujuan melakukan kajian/verifikasi terhadap kewenangan klinis yang dimoho
oleh staf medis, dengan tujuan agar staf medis RS Bethesda GMIH Tobelo dapat dipercaya dan
diyakini mampu menjalankan kewenangan klinisnya secara professional, yang tentunya semua
bermuara kepada keselamatan pasien apabila pasien dapat mempertahankan nama baik RS>
Bethesda GMIH.

Oleh karena itu komite kredensial membuat tim penyusun panduan kredensial untuk mencapai
tujuan dan kredensial ini.

Kiranya buku panduan kredensial ini menjadi acuan sub komite kredensial dalam melaksanakan
proses kredensial bagi staf medis RS. Bethesda GMIH Tobelo.

Buku panduan kredensial ini bersifat temporer, dinamis, akan selalu di review dan mempunyai
masa berlaku 3 tahun untuk periode 2018-2021

Akhirnya saya mengucapkan terima kasih tim telah berusaha dengan mengorbankan waktu dan
kemampuan untuk penyelesaian buku panduan ini.

Tobelo, 3 januari 2018

Dr.Sherlyta M Jovianto

Ketua Sub Komite Kredensial

TIM PENYUSUNAN: JABATAN TANDA TANGAN

1. Dr. Sherly Jovianto KETUA TIM

2. Dr.Heriantho Tantry Sp.OG KFER ANGGOTA TIM

3. Dr.Nixon Kroons Sp.B ANGGOTA TIM

4. Dr. Arend Mapanawang Sp.B ANGGOTA TIM

5. Dr.Erny Hiorumu ANGGOTA TIM

 KATA SAMBUTAN TIM PENYUSUN PANDUAN KRIDENSIAL

Undang-undang mengenai Rumah sakit yang baru, keselamatan pasien menjadi hal yang
terutama yang harus dikerjakan oleh Rumah Sakit. Salah satu upaya untuk keselamatan pasien
adalah mencegah terjadinya kecelakaan medis akibat tidak kompetennya tenaga medis di rumah
sakit dalam menjalankan asuhan kedokteran kepada pasien.

Pasal 29 butir, dari undang-undang Republik Indonesdia tahun 2009 tentang Rumah Sakit
menetapkan bahwa dalam Peraturan Internal Staf Medis diatur tentang kewenagan klinis bagi
setiap tenaga medis di rumah sakit. Untuk ini sub komite kredensial telah membentuk tim
penyusun panduan kredensial.

Tim penyusun telah melakukan pekerjaan untuk membuat panduan dalam melaksanakan
kredensial bagi staf medis Rumah Sakit Bethesda GMIH Tobelo walaupun kami yakni bahwa
kami masih memerlukan masukan dari berbagai pihak untuk revisi buku panduan ini.

Semoga buku panduan kredensial in dapat digunakan dengan baik untuk membantu tujuan
Rumah Sakit Bethesda GMIH Tobelo dalam mencapai tujuan.

Tobelo 03 January 2018

(Dr.Sherly Jovianto)
Ketua tim penyusun
DAFTAR HADIR TIM PENYUSUN BUKU PANDUAN KREDENSIAL
TANGGAL 03 January 2018

1. Dr. Sherly Jovianto

2. Dr.Heriantho Tantry Sp.OG KFER

3. Dr.Nixon Kroons Sp.B

4. Dr. Arend Mapanawang Sp.B

5. Dr.Erny Hiorumu
 NOTULEN RAPAT
TIM PENYUSUN BUKU PANDUAN KREDENSIAL

RUMAH SAKIT BETHESDA GMIH TOBELO

Tanggal : 03 January 2018
Jam : 13.00 WIT

Hadir : Dr. Sherly Jovianto., Dr.Heriantho Tantry Sp.OG KFER., Dr.Nixon

Kroons Sp.B., Dr. Arend Mapanawang Sp.B., Dr.Erny Hiorumu.

Tidak hadir : --

Doa Buka : dr. Erny Hiorumu

Agenda pembuatan buka paduan kredensial

1.Setiap anggota membuat Bab demi Bab:

- Bab I oleh Dr. Arend Mapanawang Sp.B.

- Bab II Oleh Dr. Sherly Jovianto & Dr.Erny Hiorumu.
- Bab III dan IV Oleh Dr.Heriantho Tantry Sp.OG KFER.

2. Referensi yang digunakan Peraturan Internal Staf Medis RS.Bethesda GMIH Tobelo.
3.Hasil pembuatan dikumpu pada jam 17.00 WIT hari yang sama.

Tobelo,03 januari 2018

Dr. Sherly Jovianto

Ketua tim penyusun
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS YANG DISETUJUI

Unit Kerja : Rumah Sakit Bethesda GMIH Tobelo

Nama : Dr.Heriantho Tantry Sp.OG KFER
Spesialis : OG

A TATALAKSANA ICG DIMINTA 1 2 DISETUJUI TIDAK

KASUS APLIKABEL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39