EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

KSM BAGIAN BEDAH

TAHUN 2015

Nama DPJP : ................................................................................................

No Indikator Triger Keterangan

Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
1 waktu 24 jam sejak pasien masuk RS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali tak
melakukan
3. Pemberian site marking 2(dua) kali tak
melakukan
4. Adanya cidera organ pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
5. Instrument/kasa/jarum tertinggal dalam tubuh pasien 1 (satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge) :

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement) :
1. Penggunaan singkatan yang dilarang pada penulisan resep 2(dua) kali
2. Tak menanyakan alergi obat kepada pasien sebelum 2(dua) kali
menulis resep
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication) :
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice) :
1. Resume Medik tidak terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Tidak Menghadiri rapat tim medis tanpa alasan 2(dua) kali
2. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan >10%

Mengetahui : Kepala Instalasi.................................

Dr. Arief Oetama, MARS -----------------------------------------------

Direktur Medik

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

KSM BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI
 TAHUN 2015

Nama DPJP : ..................................................................................

.
No Indikator Triger Keterangan
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
1 waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Perdarahan yang mengharuskan dilakukan laparotomi 2 (dua) kali
pada saat ovum pick up
7. Terjadi cedera organ pada saat laparoscopy 2 (dua) kali
8. Terjadi perforasi uterus pada saat dilakukan histerokopi 2(dua) kali
9. Kegagalan reparasi fistula vesiko-vaginal 2(dua) kali
10. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun vagina 1 (satu) kali
pada saat tindakan operasi
11. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan 2(dua) kali
pervaginam maupun SC
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge) :

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement) :
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication) :
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2 Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice) :
1. Resume Medik tidak terbaca, tidak lengkap, dan tidak 2( dua) kali
tepat waktu
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme :
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan >10%

Mengetahui, Kepala Instalasi....................................

Dr. Arief Oetama, MARS -------------------------------------------

Direktur Medik

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

KSM BAGIAN MATA
TAHUN 2015

Nama DPJP :..........................................................................

No Indikator Triger Keterangan
Perawatan Pasien (Patient Care) :
 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien masuk RS
1 2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Tidak melakukan tonometri padapelebaran pupil 2(dua) kali
7. Tidak memberikan steroid dan atropin pada uveitis akut 2(dua) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge) :
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement) :
1. Penggunaan singkatan yang DILARANG pada penulisan 1(satu) kali
resep
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication) :

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice) :
1. Resume Medik TIDAK terbaca, lengkap, tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme :
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan >10%

Mengetahui, Kepala Instalasi....................................

Dr. Arief Oetama, MARS -------------------------------------------

Direktur Medik

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

KSM BAGIAN ANAK
TAHUN 2015

Nama DPJP : ............................................................................

No Indikator Triger Ket

Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
1 waktu 24 jam sejak pasien masuk RS
2. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien <50%
3. Konsultasi ke Sub Tumbuh Kembang untuk Bayi dengan <50%
risiko tinggi
4. Kajian tambahan terhadap pasien yang mengalami serangan <80%
yang tidak berespon dengan terapi standar
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge) :
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement) :
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication) :
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice) :

1. Resume Medik tidak terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme :
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
3. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan >10%

Mngetahui : Kepala Instalasi....................................

Dr. Arief Oetama, MARS -------------------------------------------

Direktur Medik