FOMULIR PENILAIAN PEGAWAI 1 TAHUN

Tanggal :

Nilai Rumah Sakit Identitas Penilaian TTD

Wisma = Rumah
R Ramah  bersikap ramah dan melakukan Nama : 1:
komunikasi efektif kepada pasien, keluarga atau 2:
kerabat pasien, dan seluruh civitas hospitalia. Unit Kerja :

I integritas  3:
 berpikir, berkata, berperilaku dan bertindak
sesuai SPO dan regulasi yang berlaku di RS
dengan efektif dan efisien untuk mencapai
tujuan termasuk mampu membuat perencanaan
dan berpikir kreatif dalam memanfaatkan
sumber daya yang tersedia
 memegang teguh kode etik profesi dan prinsip-
prinsip moral dalam memberikan pelayanan
kepada pasien
 bersikap jujur, tulus, dan dapat dipercaya dalam
melaksanakan pekerjaan
 bertindak transparan dalam memberikan
pelayanan kesehatan baik kepada pasien atau
civitas hospitalia lain terutama jika terkait
peraturan, biaya, dan SPO
 menjaga martabat dan tidak melakukan
perbuatan tercela dengan menjaga nilai-nilai
positif dalam dirinya, menjaga harga diri, dan
nama baik RS
 bertanggung jawab atas hasil kerjanya,
termasuk tidak menyalahkan pihak lain,
melakukan evaluasi diri, mengakui kesalahan,
meminta maaf, dan memperbaiki diri bila
melakukan kesalahan
 bersikap objektif dengan memberikan penilaian
berdasarkan ukuran atau kriteria yang
ditetapkan didukung oleh data dan fakta, tidak
dengan menduga-duga, atau perasaan suka atau
tidak suka

N nyaman  berpartisipasi dalam menciptakan NIK :

suasana yang aman, bersih, tenang, dan damai
baik dalam pelayanan kepada pasien maupun
dalam suasana di tempat kerja
I ikhlas  bekerja dengan baik, peduli dengan Diri sendiri :
rekan kerja dan pasien, serta lingkungan sekitar.
Disiplin Kerja: Catatan personalia
Ketepatan waktu kerja( keterlambatan ada/tdk)
(0=6, ≤1=5, ≤2=4, ≤3=3, ≤4=2, >5=1
Ketidak beradaan ditempat dinas
(0=6, ≤1=5, ≤2=4, ≤3=3, ≤4=2, >5=1
Tidak hadir/keluar tanpa keterangan
(0=6, ≤1=5, ≤2=4, ≤3=3, ≤4=2, >5=1
Izin tidak masuk
(0=6, ≤1=5, ≤2=4, ≤3=3, ≤4=2, >5=1
Cuti mendadak
(0=6, ≤1=5, ≤2=4, ≤3=3, ≤4=2, >5=1
Penampilan
Kerapihan
(Selalu berpakaian bersih, rapih, sopan, rambut/jilbab bersih rapih dan
sesuai, kuku tidak Panjang, wangi dan segar) nilai 6 selalu terpenuhi
kriteria
>95% =5, >90%=4 >85%=3, 80%=2, <80%=1
Berpakaian
Selalu berpakaian dinas, sepatu, kaos kaki, pakaian, name tag,
kelengkapan, pin,(Seluruh kriteria ada selalu =6, tercapai
>95% =5, >90%=4 >85%=3, 80%=2, <80%=1

No Kompetensi Penilaian Hasil

Nilai
R RAMAH DAN KOMUNIKASI EFEKTIF
a. Ramah
1. Internal : komunikasi yang terjalin baik dengan bawahan, rekan kerja, ≤25% = 0-1
atasan, pimpinan, bagian lain. ≥50% = 2-3
2. Eksternal : komunikasi yang terjalin baik dengan pasien, keluarga pasien, ≥75% = 3-5
pengunjung dan tamu dapat berjalan dengan baik
3. Internal social (perilaku yang baik dalam proses social baik dengan teman
sejawat diluar, keluarga, masyarakat dll) dapat berjalan dengan baik
b. Komunikasi efektif
1. Berkomunikasi secara efektif dengan pasien dan keluarganya ≤25% = 0-1
2. Memperkenalkan diri kepada pasien dan keluarganya ≥50% = 2-3
3. Menjelaskan prosedur dan informasi secar jelas kepada pasien ≥75% = 3-5
4. Berkomunikasi secara efektif dengan tim kesehatan yang lain
I INTEGRITAS
1. Berpikir, berkata, berperilaku baik ≤25% = 0-1
2. Bertindak sesuai SPO ≥50% = 2-3
3. Memegang teguh kode etik profesi bersikap jujur, tulus, dan dapat ≥75% = 3-5
dipercaya dalam melaksanakan pekerjaan
4. Bertindak transparan dalam memberikan pelayanan kesehatan baik kepada
pasien atau civitas hospitalia lain
5. Menjaga martabat dan tidak melakukan perbuatan tercela dengan menjaga
nilai-nilai positif dalam dirinya, menjaga harga diri, dan nama baik RS
6. Bertanggung jawab atas hasil kerjanya
N NYAMAN
 1. Mampu menciptakan suasana yang aman, bersih, tenang ≤25% = 0-1
2. Mampu menciptakan suasana yang damai baik dalam pelayanan kepada ≥50% = 2-3
pasien ≥75% = 3-5
3. Mampu menciptakan suasana yang kondusif dalam suasana di tempat
kerja
I IKLAS
1. Bekerja dengan baik ≤25% = 0-1
2. Peduli dengan rekan kerja dan pasien, serta lingkungan sekitar ≥50% = 2-3
≥75% = 3-5

Lingkari nilai yang sesuai dengan penilaian anda

Hasil penilaian secara kualitas memiliki predikat sbb:

Sangat Baik (SB) = nilai mendekati 100% total = >87,5 %

Baik (B) = nilai mendekati 75% total = 62,5% - 87,5%

Cukup (C) = nilai mendekati 50% total = 37% - 62,5%

Kurang (K) = nilai mendekati 25% total = 12,5% - 37,5%

Sangat Kurang (SK) = nilai mendekati 0% total <12,5%

Ilustrasi :

Tabel 1.1

Nilai Keterangan
5 Sangat baik
4 Baik
3 Cukup
2 Kurang
1 Sangat kurang
Tabel 1.2

Skala nilai akhir

Nilai Keterangan
4.01 – 5.00 Sangat baik (standar minimal kinerja selalu tercapai lebih)
3.01 – 4.00 Baik (standar minimal kinerja tercapai lebih)
2.01 – 3.00 Cukup (standar minimal kinerja tercapai )
1.01 – 2.00 Kurang (standar minimal kinerja tercapai minimal)
0.00 – 1.00 Sangat kurang (standar minimal kinerja tidak tercapai)

1. Formula untuk mencarinilai kriteria penilaian kinerja :

NVK = (Nsk1+Nsk2+………..Nskn/Jsk X P ……….(1)

Keterangan :
 NVK = total nilai tiap kriteria
Nskn = nilai sub kriteria ke n ( di isi dengan sekala performace ranting dapat di lihat di tabel 1.1
Jsk = jumlah banyaknya sub kriteria (dilihat pada table 1.2)
P = Presentase bobottiap kriteria untuk tiap penilaian

2. Formula untuk mencari nilai akhir penilaian kinerja contoh

PNn = ( NVK1 + NVK2 + NVkn)…………….(2)
NA = PN1 + PN2+ ……….+ PNn …………(3)

Keterangan :
PNn = penilaian ke N
PNn = total nilai tiap kriteria ke N
NA = Nilai Akhir