IDENTITAS PEMANGKU JABATAN

Work Unit:
Hari/Tanggal:
Divisi :

Nama:

Jabatan:

Penilai :

Jabatan:

SCORE AKHIR

###
I. DISIPLIN (30%)

1 Kehadiran (20%)

Jumlah Kehadiran: 0 hari x 2 point =

Ijin: 0 kali x -1 point =
Sakit tanpa ket.dokter: 0 kali x -1 point =
Mangkir laporan: 0 kali x -3 point =

Sub Total:
Terlambat: 0 kali x -0,5 point =

Total point kehadiran:

Jumlah total hari

kerja 1 bulan: 0 hari x 2 point =

Persentase kehadiran: x / y x 100 % =

% Score %
100 10 79 - 65
99 - 90 8 64 - 50
89 - 80 6 < 50

2 Seragam/Penampilan (5%):

Nilai
Kebersihan diri 0
Kerapihan Penampilan 0
Kelengkapan Seragam 0

Score 0.00 (rata-rata)

3 Kebersihan/kerapihan ruangan kerja (5%)

Nilai
Kebersihan alat/ruang kerja 0
Ruang/alat kerja diatur rapi 0
Merawat sarana kerja secara teratur 0

Score 0.00
 Score Disiplin (rata-rata 3 aspek)

0 point
0 point
0 point
0 point

0 point
0 point

0 point = x

(cuti & sakit dg ket. dokter)

0 point = y dihitung sebagai kehadiran)

#DIV/0! % Score #DIV/0!

% Score
79 - 65 5
64 - 50 2
< 50 0

Nilai:
Selalu sesuai standar 10
Sering sesuai standar 8
Kadang2 sesuai standar 5
Jarang sesuai standar 0

(rata-rata)

Nilai:
Diatas standar 10
Sesuai standar 5
Di bawah standar 2

(rata-rata)
#DIV/0!

Score
#DIV/0!

Score
0

Score
0.00
II. GENERAL COMPETENCY (35%)

Petunjuk Pengisian:
1. Beri nilai kepada setiap indikator kompetensi dan tuliskan pada kolom 'Score', yang berwarna abu-abu.
Pilihan nilai adalah 1 atau 5 atau 10, sesuai kategori di bawah. Jangan mengisi dengan angka lain.
2. Nilai dari tiap point dirata-rata dan dikalikan bobot, untuk mendapatkan score untuk setiap kompetensi
3. Seluruh Score kompetensi dijumlahkan untuk mendapatkan score General Competency

Kategori Score
Develop / Perlu Dikembangkan 1
Meets / Sesuai 5
Exceeds / Melebihi 10

KOMPETENSI
1 INTEGRITAS (3%)

Tingkat kejujuran dan kepedulian karyawan atas keberhasilan unit /organisasi kerjanya dengan
menerapkan SPO, serta komitmen untuk menerapkan prinsip-prinsip moral di dalam pekerjaannya.

Mampu bertindak secara konsisten sesuai standart minimal aturan dan komitmen
σ perusahaan yang berlaku
Berusaha mengaplikasi rumusan nilai klinik baik kepada diri sendiri, rekan kerja ataupun
σ pasien (pelayanan)
σ Mampu mempertanggungjawabkan kesalahan yang telah dilakukannya

2 KERJA SAMA (3%)

Kemampuan untuk merencanakan dan melakukan pekerjaan bersama rekan kerja, sekaligus
kemampuan untuk menjadi bagian kelompok dalam melaksanakan tugas.

σ Mampu memberikan feedback (masukan) kepada team kerjanya.

σ Mampu mengekspresikan gagasannya secara konstruktif

σ Mampu menunjukkan partisipasi aktif dalam kerja team

Mampu menjalin silaturahim serta menciptakan hubungan yang baik dengan orang lain di
σ luar kelompoknya

3 ORIENTASI TERHADAP PELAYANAN / REKAN KERJA (3%)

Kemampuan untuk membantu atau melayani pasien maupun rekan kerja

 Mampu memberikan pelayanan yang baik kepada Pasien / rekan kerja melebihi standart
σ minimal

Mampu menunjukkan keinginan untuk menggali dan mengidentifikasi kebutuhan rekan

σ kerja

Mampu menunjukkan kesungguhan dalam menanggapi pertanyaan atau permintaan rekan

σ kerja

σ Mampu memberikan tanggapan yang relevan dan mudah dimengerti atas rekan kerja

4 ORIENTASI TERHADAP PENCAPAIAN TARGET KINERJA (3%)

Tingkat komitmen dan kepercayaan diri pada apa yang dikerjakan dengan menetapkan target yang
tinggi baik bagi diri sendiri maupun orang lain atau bawahan yang menimbulkan dorongan untuk
selalu meningkatkan usaha serta daya juang dalam menyelesaikannya, terutama di saat berhadapan
dengan situasi sulit atau menantang.

σ Mampu menetapkan target kerjanya secara pribadi.

σ Mampu berusaha memenuhi target kerja pribadi yang telah ditetapkan

σ Mampu aktif mencari masukan untuk untuk mengembangkan performa kerja dirinya

σ Mampu memanfaatkan pengalaman masa lalunya untuk meningkatkan kualitas kerjanya

5 INISIATIF & KREATIF (4%)

Kemampuan untuk membuat gagasan-gagasan baru melalui pendekatan dan perspektif baru, serta
kemampuan untuk mengkoordinasikannya secara kreatif untuk memperbaiki dan meningkatkan
kinerja, serta untuk mengantisipasi masalah yang kemungkinan akan muncul

σ Mampu memahami standar kerja yang telah ditentukan oleh klinik atau unit kerjanya

Mampu menunjukkan keingintahuan yang tinggi terhadap pekerjaan yang belum

σ dikuasainya

σ Mampu mengaplikasikan pengetahuan yang didapat untuk meningkatkan performa kerja

σ Mampu menunjukkan usaha yang konsisten untuk mengatasi masalah yang muncul

6 PROFESSIONALISME (4%)
Dorongan untuk bekerja dengan penuh tanggung jawab dan untuk memastikan penyelesaian tugas
baik secara kualitas maupun kuantitas terutama berhubungan dengan pengaturan kerja, instruksi,
informasi, data dan persoalan di tempat kerja.

σ Mampu menjelaskan tujuan dan target kerja di unit kerjanya secara jelas

σ Mampu mempertanggung jawabkan pekerjaan yang menjadi tugasnya

σ Mampu mengatasi tugas sulit yang dihadapinya secara efektif

Mampu untuk tidak menyalahkan dan atau mengungkap keburukan rekan kerja kepada
σ kelompok lainnya
7 KEMAMPUAN MENGANALISA (3%)
Kemampun berfikir analitis-konseptual secara optimal dalam mengatasi isu, tantangan dan peluang
yang muncul melalui proses identifikasi masalah, analisa masalah, dan sintesa berdasarkan perspektif
yang menyeluruh dan komprehensif.
Mampu mengumpulkan berbagai informasi dari berbagai sumber yang terkait dengan
σ persoalan yang dihadapi

Mampu mengetahui hubungan antara beberapa bagian atau sebab-akibat suatu masalah
σ secara runtut dan logis

σ Mampu mengenali adanya masalah yang berada di tempat kerjanya

σ Mampu fokus pada hal-hal penting dan kritis dalam pekerjaannya

8 KEMAMPUAN BERKOMUNIKASI (3%)

Kemampuan menyampaikan dan menerima pesan dari dan ke orang lain atau kelompok lain secara
jelas dan terbuka, verbal maupun non verbal, lisan maupun tulisan, serta mampu meyakinkan pihak
lain atas pesan tersebut.

σ Mampu mempresentasikan kepada kelompok misi dan tujuan bersama secara jelas

σ Mampu membuat dokumen-dokumen informal untuk laporan internal kepada perusahaan

Mampu berkonsentrasi dan mendengarkan dengan baik tanpa memotong pembicaraan

σ pihak lain, untuk menghadapi dan menghindari masalah

Mampu menggunakan komunikasi non verbal (misalnya: dengan bahasa tubuh, kontak
σ mata, dll) bila diperlukan

9 ORGANIZATIONAL AWARENESS (3%)

Kemampuan untuk memahami struktur baik formal maupun informal organisasi, batasan, maupun
masalah-masalah dan peluang di dalam organisasi.

Mampu memahami peraturan dasar, khususnya yg berkaitan dengan hak dan

σ kewajibannya sebagai karyawan

σ Mampu menghormati dan menghargai struktural organisasi

Mampu memanfaatkan struktur formal di klinik widya husada untuk mendukung aktivitas
σ kerjanya (misalnya dengan mengetahui alur perintah otoritas setiap posisi).

Mampu memahami SPO (Standart Procedure Operating ) terhadap aktivitas pekerjaan

σ yang dilakukannya

10 KEMAMPUAN MANGERIAL (3%)

Kemampuan menyusun rencana secara komprehensif, realistis, dan efektif untuk mencapai tujuan,
mengimplementasikan secara efisien, serta mengembangkan sistem dan proses yang digunakan.

σ Mampu mengorganisir dan memodifikasi tugas rutin secara efektif

 Mampu menuliskan rencana kerja individual berdasarkan job desc dan kebutuhan
σ kelompok kerja
σ Mampu memonitor proses pekerjaan secara rutin

σ Mampu mengukur progres/perkembangan kerja harian/mingguan

11 KEMAMPUAN INTERPERSONAL (3%)

Kemampuan berinteraksi dengan orang atau kelompok kerja secara baik dan terbuka, memahami
berbagai perbedaan yang ada, mampu mengelola dan menyelesaikan konflik yang timbul

σ Mampu mengenal baik emosi maupun isi yang disampaikan orang lain dengan baik

Mampu menjalin kerjasama formal di lingkungan kerjanya untuk membantu terlaksananya

σ aktivitas.
Mampu menjalin kerjasama formal di lingkungan kerjanya untuk menciptakan suatu
σ peluang yang lebih baik
 Score 0

a kolom 'Score', yang berwarna abu-abu.

. Jangan mengisi dengan angka lain.
dapatkan score untuk setiap kompetensi
core General Competency

SCORE

nit /organisasi kerjanya dengan

sip moral di dalam pekerjaannya.
0
mal aturan dan komitmen
0 0

diri sendiri, rekan kerja ataupun

0 0

h dilakukannya 0 0

ersama rekan kerja, sekaligus

melaksanakan tugas.
0
erjanya. 0 0

0 0

0 0
n yang baik dengan orang lain di
0 0

AN KERJA (3%)

maupun rekan kerja

0
n / rekan kerja melebihi standart
0 0

ngidentifikasi kebutuhan rekan

0 0

pertanyaan atau permintaan rekan

0 0

h dimengerti atas rekan kerja 0 0

ET KINERJA (3%)
dengan menetapkan target yang
g menimbulkan dorongan untuk
nya, terutama di saat berhadapan
g. 0
0 0

ah ditetapkan 0 0

gkan performa kerja dirinya 0 0

meningkatkan kualitas kerjanya 0 0

ekatan dan perspektif baru, serta

memperbaiki dan meningkatkan
ngkinan akan muncul
0

leh klinik atau unit kerjanya 0 0

p pekerjaan yang belum

0 0

uk meningkatkan performa kerja 0 0

atasi masalah yang muncul 0 0

memastikan penyelesaian tugas

ngan pengaturan kerja, instruksi,
kerja.
0
nya secara jelas 0 0

njadi tugasnya 0 0

fektif 0 0
keburukan rekan kerja kepada
0 0
3%)
atasi isu, tantangan dan peluang
an sintesa berdasarkan perspektif
f. 0
sumber yang terkait dengan
0 0

atau sebab-akibat suatu masalah

0 0

at kerjanya 0 0

rjaannya 0 0

(3%)
ng lain atau kelompok lain secara
, serta mampu meyakinkan pihak
0

juan bersama secara jelas 0 0

oran internal kepada perusahaan 0 0

tanpa memotong pembicaraan

0 0

dengan bahasa tubuh, kontak

0 0

(3%)
mal organisasi, batasan, maupun
ganisasi. 0
aitan dengan hak dan
0 0

asi 0 0

ada untuk mendukung aktivitas

0 0
itas setiap posisi).

) terhadap aktivitas pekerjaan

0 0

%)

an efektif untuk mencapai tujuan,

em dan proses yang digunakan.
0
ara efektif 0 0
 job desc dan kebutuhan
0 0

0 0

ingguan 0 0

(3%)
ra baik dan terbuka, memahami
elesaikan konflik yang timbul
0

kan orang lain dengan baik 0 0

a untuk membantu terlaksananya

0 0

a untuk menciptakan suatu

0 0
III Teknikal Skill (35%) SCORE: 0

Petunjuk Pengisian:
1. Beri nilai kepada setiap indikator kompetensi dan tuliskan pada kolom 'Score', yang berwarna abu-abu.
Pilihan nilai adalah 1 atau 5 atau 10, sesuai kategori di bawah. Jangan mengisi dengan angka lain.
2. Nilai dari tiap point dirata-rata dan dikalikan bobot, untuk mendapatkan score untuk setiap kompetensi
3. Seluruh Score kompetensi dijumlahkan untuk mendapatkan score Teknikal Competency

Kategori Score
Develop / Perlu Dikembangkan 1
Meets / Sesuai 5
Exceeds / Melebihi 10

KOMPETENSI
1 FINANSIAL
Kemampuan untuk mengelola target, margin atas pelayanan di wilayah kerjanya secara
maksimal dengan menggunakan budget yang seefisien mungkin

Mampu menganalisa data laporan unit kerjanya untuk mengeliminasi

σ kemungkinan terjadinya kesalahan.

Mampu menganalisa data-data pelayanan untuk kepentingan pencapaian target

σ dan melakukan program-program efisiensi di unit kerjanya.

2 ADMINISTRASI

Kemampuan untuk mengelola unit kerjanya berhubungan dengan penambahan revenue

yang telah ditentukan.

Mampu mengontrol proses kegiatan administrasi di unit kerjanya

σ (misalnya:rekap cash billing , dan data pengembalian obat).
Mampu mengidentifikasi berbagai hambatan dalam proses transfer data ke
σ komputer dan alur pasien
Mampu mengontrol setiap pembuatan surat , surat ijin , pengajuan barang
σ Proposal, dll. Dengan baik sesuai dengan spesifikasi di unit kerjanya.

Mampu mengecek kebenaran proses data administrasi di Unit kerjanya dengan

σ baik.

σ Mampu memonitor pengecekan data administrasi pasien dan pelayanan pasien

Mampu mengecek kelengkapan berbagai laporan yang diperlukan di wilayah

σ kerjanya.

3 ASSET
Kemampuan untuk menggunakan dan memaksimalkan berbagai bentuk peralatan yang
berada di wilayah kerjanya guna mendukung efektifitas kerja.

Mampu mengoperasikan berbagai program komputerisasi untuk kelancaran

σ operasional di wilayah kerjanya dengan baik (misalnya: word, excel. dll).
ore', yang berwarna abu-abu.
engisi dengan angka lain.
ore untuk setiap kompetensi
al Competency

SCORE

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0

0 0
IV SURAT PERINGATAN KERJA (SP)

Peringatan 1 Tanggal TTD

Deskripsi :

SP 1 Tanggal TTD

Deskripsi :

Peringatan 2 Tanggal TTD

Deskripsi :

SP 2 Tanggal TTD

Deskripsi :

Peringatan 3 Tanggal TTD

Deskripsi :
SP 3 Tanggal TTD

Deskripsi :

TTD

Keterangan :

- Apabila karyawan sudah mencapai SP 3 Maka akan secara tidak langsung dikeluarkan secara tidak ho
- Form tanda tangan akan di isi oleh Ka. Unit dan juga HRD.
TTD

TTD

TTD

TTD

TTD
 TTD TTD

TTD TTD

keluarkan secara tidak hormat.