PENILAIAN KINERJA DOKTER RS SARI MUTIARA MEDAN,

DOKTER UMUM
BULAN : ……………….S/D………………………..2017
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama Dokter : dr. Megang Sitepu

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite keruangan setiap hari selambat-lambatnya jam 21.00 <90%
Wib

Medan,.....................................................
Mengetahui :
Komite Medik RS Sari Mutiara Medan Kepala Instalasi Re-Kredential

dr. Luhu Tapiheru Sp.S dr. Yan Sitanggang Sp.An

Komite Medik
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS SARI MUTIARA MEDAN,
DOKTER UMUM
BULAN : ……………….S/D………………………..2017
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama Dokter : dr. Mely Christina Damanik

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 3 (dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite keruangan setiap hari selambat-lambatnya jam 21.00 <90%
Wib

Medan,.....................................................
Mengetahui :
Komite Medik RS Sari Mutiara Medan Kepala Instalasi Re-Kredential

dr. Luhu Tapiheru Sp.S dr. Yan Sitanggang Sp.An

Komite Medik
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS SARI MUTIARA MEDAN,
DOKTER UMUM
BULAN : ……………….S/D………………………..2017
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama Dokter : dr. Dice Hervia N. Situmeang

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 4 (dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite keruangan setiap hari selambat-lambatnya jam 21.00 <90%
Wib

Medan,.....................................................
Mengetahui :
Komite Medik RS Sari Mutiara Medan Kepala Instalasi Re-Kredential

dr. Luhu Tapiheru Sp.S dr. Yan Sitanggang Sp.An

Komite Medik
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS SARI MUTIARA MEDAN,
DOKTER UMUM
BULAN : ……………….S/D………………………..2017
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama Dokter : dr. Rohana Octavia Sitorus

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 5 (dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite keruangan setiap hari selambat-lambatnya jam 21.00 <90%
Wib

Medan,.....................................................
Mengetahui :
Komite Medik RS Sari Mutiara Medan Kepala Instalasi Re-Kredential

dr. Luhu Tapiheru Sp.S dr. Yan Sitanggang Sp.An

Komite Medik
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS SARI MUTIARA MEDAN,
DOKTER UMUM
BULAN : ……………….S/D………………………..2017
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama Dokter : dr. Melva Angelina Butar-Butar

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 6 (dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite keruangan setiap hari selambat-lambatnya jam 21.00 <90%
Wib

Medan,.....................................................
Mengetahui :
Komite Medik RS Sari Mutiara Medan Kepala Instalasi Re-Kredential

dr. Luhu Tapiheru Sp.S dr. Yan Sitanggang Sp.An

Komite Medik
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS SARI MUTIARA MEDAN,
DOKTER UMUM
BULAN : ……………….S/D………………………..2017
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama Dokter : dr. Ricky Anggi Hezekiel Siburian

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 7 (dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite keruangan setiap hari selambat-lambatnya jam 21.00 <90%
Wib

Medan,.....................................................
Mengetahui :
Komite Medik RS Sari Mutiara Medan Kepala Instalasi Re-Kredential

dr. Luhu Tapiheru Sp.S dr. Yan Sitanggang Sp.An

Komite Medik
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS SARI MUTIARA MEDAN,
DOKTER UMUM
BULAN : ……………….S/D………………………..2017
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama Dokter : dr. Maria Elvira Santoso

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 8 (dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite keruangan setiap hari selambat-lambatnya jam 21.00 <90%
Wib

Medan,.....................................................
Mengetahui :
Komite Medik RS Sari Mutiara Medan Kepala Instalasi Re-Kredential

dr. Luhu Tapiheru Sp.S dr. Yan Sitanggang Sp.An

Komite Medik
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS SARI MUTIARA MEDAN,
DOKTER UMUM
BULAN : ……………….S/D………………………..2017
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama Dokter : dr. Puji Berlian Renata Siregar

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 9 (dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite keruangan setiap hari selambat-lambatnya jam 21.00 <90%
Wib

Medan,.....................................................
Mengetahui :
Komite Medik RS Sari Mutiara Medan Kepala Instalasi Re-Kredential

dr. Luhu Tapiheru Sp.S dr. Yan Sitanggang Sp.An

Komite Medik
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS SARI MUTIARA MEDAN,
DOKTER UMUM
BULAN : ……………….S/D………………………..2017
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama Dokter : dr. Melvitha Yossie Siahaan

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 10 (dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite keruangan setiap hari selambat-lambatnya jam 21.00 <90%
Wib

Medan,.....................................................
Mengetahui :
Komite Medik RS Sari Mutiara Medan Kepala Instalasi Re-Kredential

dr. Luhu Tapiheru Sp.S dr. Yan Sitanggang Sp.An

Komite Medik
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS SARI MUTIARA MEDAN,
DOKTER UMUM
BULAN : ……………….S/D………………………..2017
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama Dokter : dr. Prasti Windika Syahfitri

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 11 (dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite keruangan setiap hari selambat-lambatnya jam 21.00 <90%
Wib

Medan,.....................................................
Mengetahui :
Komite Medik RS Sari Mutiara Medan Kepala Instalasi Re-Kredential

dr. Luhu Tapiheru Sp.S dr. Yan Sitanggang Sp.An

Komite Medik
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS SARI MUTIARA MEDAN,
DOKTER UMUM
BULAN : ……………….S/D………………………..2017
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama Dokter : dr. Muhammad Riza Kurniawan

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 12 (dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite keruangan setiap hari selambat-lambatnya jam 21.00 <90%
Wib

Medan,.....................................................
Mengetahui :
Komite Medik RS Sari Mutiara Medan Kepala Instalasi Re-Kredential

dr. Luhu Tapiheru Sp.S dr. Yan Sitanggang Sp.An

Komite Medik
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS SARI MUTIARA MEDAN,
DOKTER UMUM
BULAN : ……………….S/D………………………..2017
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama Dokter : dr. Meuthia Ritzvilia

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 13 (dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite keruangan setiap hari selambat-lambatnya jam 21.00 <90%
Wib

Medan,.....................................................
Mengetahui :
Komite Medik RS Sari Mutiara Medan Kepala Instalasi Re-Kredential

dr. Luhu Tapiheru Sp.S dr. Yan Sitanggang Sp.An

Komite Medik
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS SARI MUTIARA MEDAN,
DOKTER UMUM
BULAN : ……………….S/D………………………..2017
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama Dokter : dr. Agatha Yohana Ulibasa Manurung

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 14 (dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite keruangan setiap hari selambat-lambatnya jam 21.00 <90%
Wib

Medan,.....................................................
Mengetahui :
Komite Medik RS Sari Mutiara Medan Kepala Instalasi Re-Kredential

dr. Luhu Tapiheru Sp.S dr. Yan Sitanggang Sp.An

Komite Medik