I.

Berangkat dari : Halilulik

Ke : Atambua
Pada tanggal: 23 Februari 2023
Direktur RS. Katolik Marianum

dr. Maria Andriana Neno

II. Tiba di: Atambua Berangkat dari : Atambua

Pada Tangal: 23 Februari 2023 Ke : Halilulik
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Belu Pada tanggal: 23 Februari 2023
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Belu

drg. M. Ansilla F. Eka Mutty

Nip:1969035 1999102 001 drg. M. Ansilla F. Eka Mutty
Nip:1969035 1999102 001

IIII. Tiba di: Berangkat dari :

Pada Tanggal: Pada tanggal :

IV. Tiba di: Berangkat dari :

Pada Tanggal: Pada tanggal :23 Februari 2023

V. Tiba di: Halilulik Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada Tanggal: 23 Ferbuari 2023 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Direktur RS Katolik Marianum Halilulik semata-mata untuk kepentingan jabatan
Direktur RS Katolik Marianum Halilulik

dr. Maria Andriana Neno dr. Maria Andriana Neno

VI. Catatan Lain-lain

VII PERHATIAN:
PA/KPAyang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan daerah apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.