I.

Berangkat dari : UPT Puskesmas Sukaraja

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 02 Februari 2023
Ke : Kantor Kecamatan Banyuresmi

Hj. Bety Nurbaiti, SKM., MKM

NIP. 19701122 199203 2 007

II. Tiba di : Kantor Kecamatan Berangkat dari : Kantor Kecamatan Banyuresmi

Banyuresmi
Pada tanggal : 02 Februari 2023 Ke : UPT Puskesmas Sukaraja
Pada tanggal : 02 Februari 2023

_______________________________ _______________________________

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

_______________________________ _______________________________

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

_______________________________ _______________________________

V. Tiba di : UPT Puskesmas Sukaraja

Pada tanggal : 02 Februari 2023
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. Bety Nurbaiti, SKM., MKM

NIP. 19701122 199203 2 007
0 0
PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Sukaraja
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 02 Februari 2023
Ke : Kantor Kecamatan Banyuresmi

Hj. Bety Nurbaiti, SKM., MKM

NIP. 19701122 199203 2 007

II. Tiba di : Kantor Kecamatan Berangkat dari : Kantor Kecamatan Banyuresmi

Banyuresmi
Pada tanggal : 02 Februari 2023 Ke : UPT Puskesmas Sukaraja
Pada tanggal : 02 Februari 2023

_______________________________ _______________________________

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

_______________________________ _______________________________

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

_______________________________ _______________________________

V. Tiba di : UPT Puskesmas Sukaraja

Pada tanggal : 02 Februari 2023
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. Bety Nurbaiti, SKM., MKM

NIP. 19701122 199203 2 007

PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Sukaraja
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 02 Februari 2023
Ke : Kantor Kecamatan Banyuresmi

Hj. Bety Nurbaiti, SKM., MKM

NIP. 19701122 199203 2 007

II. Tiba di : Kantor Kecamatan Berangkat dari : Kantor Kecamatan Banyuresmi

Banyuresmi
Pada tanggal : 02 Februari 2023 Ke : UPT Puskesmas Sukaraja
Pada tanggal : 02 Februari 2023

_______________________________ _______________________________

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

_______________________________ _______________________________

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

_______________________________ _______________________________

V. Tiba di : UPT Puskesmas Sukaraja

Pada tanggal : 02 Februari 2023
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. Bety Nurbaiti, SKM., MKM

NIP. 19701122 199203 2 007

PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Sukaraja
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 02 Februari 2023
Ke : Kantor Kecamatan Banyuresmi

Hj. Bety Nurbaiti, SKM., MKM

NIP. 19701122 199203 2 007

II. Tiba di : Kantor Kecamatan Berangkat dari : Kantor Kecamatan Banyuresmi

Banyuresmi
Pada tanggal : 02 Februari 2023 Ke : UPT Puskesmas Sukaraja
Pada tanggal : 02 Februari 2023

_______________________________ _______________________________

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

_______________________________ _______________________________

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

_______________________________ _______________________________

Tiba di : UPT Puskesmas Sukaraja

Pada tanggal : 02 Februari 2023
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. Bety Nurbaiti, SKM., MKM

NIP. 19701122 199203 2 007

PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Sukaraja
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 02 Februari 2023
Ke : Kantor Kecamatan Banyuresmi

Hj. Bety Nurbaiti, SKM., MKM

NIP. 19701122 199203 2 007

II. Tiba di : Kantor Kecamatan Berangkat dari : Kantor Kecamatan Banyuresmi

Banyuresmi
Pada tanggal : 02 Februari 2023 Ke : UPT Puskesmas Sukaraja
Pada tanggal : 02 Februari 2023

_______________________________ _______________________________

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

_______________________________ _______________________________

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

_______________________________ _______________________________

Tiba di : UPT Puskesmas Sukaraja

Pada tanggal : 02 Februari 2023
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. Bety Nurbaiti, SKM., MKM

NIP. 19701122 199203 2 007

PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.